Коррекция психотических нарушений

- При развитии психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется: 1) выявление и коррекция провоцирующих факторов: инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.; 2) снижение дозы и/или отмена некоторых противопаркинсонических препаратов [393, 537, 538].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при отмене противопаркинсонических препаратов необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма. В первую очередь рекомендуется отменить препараты с высоким психотогенным потенциалом (препаратов с холинолитическими свойствами, амантадина**, агонистов дофаминовых рецепторов, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (N04BX: Допаминэргические препараты другие)). В последнюю очередь снижается доза препаратов, содержащих леводопу, однако полной их отмены следует избегать в связи с высоким риском развития опасного для жизни акинетического криза.

- При отсутствии противопоказаний для коррекции психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать антихолинэстеразные средства [531, 532, 537].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: по результатам мета-анализов АХЭС достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития. Учитывая высокий риск назначения нейролептиков ввиду гиперчувствительности к этой группе препаратов у пациентов с ДТЛ, коррекция психотических нарушений должна начинаться с назначения базисной противодементной терапии с учетом противопоказаний к назначению АХЭС (тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелый бронхообструктивный синдром, неконтролируемая эпилепсия). Эффект препаратов проявляется в течение 1 - 3 месяцев.

- В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровью как самого пациента, так и окружающих, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков - #клозапина или #кветиапина**; применение других атипичных или типичных нейролептиков не рекомендуется [361, 536, 539 - 547].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: #Кветиапин** и #клозапин являются наиболее изученными атипичными нейролептиками, применяющимися при ДТЛ. Рекомендуется начинать терапию с малых доз: #клозапин - стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 мг/сут. (в виду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев) [545]; #кветиапин** - стартовая доза 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25 - 75 мг/сут. (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [546]. Назначение нейролептиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (назначение антихолинэстеразных средств, мемантина** и применение немедикаментозных методов). Вследствие гиперчувствительности к нейролептикам, назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом (при ДТЛ аналогичное состояние может быть также спровоцировано отменой леводопы, наркозом или интеркуррентным заболеванием).