2.4.3. Сосудистые когнитивные расстройства

При СКР методы нейровизуализационного обследования играют во многом ключевую роль в постановке диагноза. В соответствии с критериями Sachdev P. и соавт (2014 г.) [207] (см. Приложение А3), отсутствие типичных для разных типов СКР очаговых изменений по данным МРТ или КТ головного мозга исключает диагноз.

Помимо нейровизуализационной диагностики пациентам с СКР может потребоваться проведение и других инструментальных обследований, направленных на выявление болезней сосудов и сердца (нарушений ритма, клапанного аппарата), лежащих в основе ЦВЗ.

- Рекомендуется выполнение структурной нейровизуализации с использованием МРТ или КТ головного мозга всем пациентам с подозрением на СКР для подтверждения наличия и уточнения тяжести патологических изменений головного мозга, а также соответствия их клинической картине [208 - 210, 640].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Изменения, выявляемые при нейровизуализации, являются неоднородными и определяют тот или иной вариант когнитивных нарушений. КТ и МРТ изображения головного мозга при СКР во многих случаях характеризуются наличием множественных корковых и/или подкорковых ишемических очагов (мультиинфарктная деменция), при этом для развития функциональных расстройств значение имеет как общий объем поврежденного мозгового вещества, так и локализация повреждений. Однако чаще СКР вызываются поражением малых сосудов, классическими радиологическими маркерами которого являются лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей ("лейкоареоз"), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25% белого вещества [211]. Для оценки выраженности изменений белого вещества в рутинной практике может применяться шкала Фазекаса (Приложение Г33) [212]

С расширением диагностических возможностей современных томографов в качестве дополнительных маркеров патологии малых сосудов стали рассматривать расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина (ПВР), микрокровоизлияния и атрофические изменения [213, 214]. Однако только выявление "сосудистых" очагов, не позволяет исключить сопутствующего нейродегенеративного процесса, таким образом, "чистые" СКР могут быть диагностированы, если нейровизуализационные изменения полностью объясняют имеющуюся у пациента клиническую симптоматику.

- Для исключения/выявления возможной сопутствующей патологии сердца у пациентов с СКР рекомендуется выполнение эхокардиографии [215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для исключения возможной фибрилляции предсердий как важного фактора когнитивной дисфункции у пациентов с СКР рекомендуется соответствущее дообследование [216 - 219]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: данными многочисленных мета-анализов эпидемиологических и проспективных клинических исследований показана связь между структурной патологией сердца, а также нарушениями сердечного ритма (в основном фибрилляцией предсердий), даже если они являются клинически "бессимптомными", и СКР.

- У всех пациентов с СКР для исключения патологии магистральных артерий головы рекомендуется их ультразвуковое исследование с выполнением дуплексного сканирования экстракраниальных и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий [220 - 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: атеросклероз магистральных артерий головы является важным фактором риска ЦВЗ и инсульта. Несмотря на отсутствие согласованных систематических данных по корреляции между степенью атеросклеротических изменений магистральных артерий головы и выраженностью когнитивных нарушений при СКР, в отдельных исследованиях показано, что значительные стенозы по данным дупплексного сканирования сонных артерий сопряжены с высоким риском КР у пожилых.