2.5.3. Сосудистые когнитивные расстройства

У больных с СКР когнитивные нарушения могут быть несвоевременно диагностированы в силу доминирования в жалобах пациента соматических и других неврологических симптомов - на "общую слабость", нарушения сна, "головокружение" (которым больными обозначаются неустойчивость при ходьбе и стоянии). В когнитивной сфере в наибольшей степени страдают управляющие функции - способность планировать и оценивать действия, внимание (способность удерживать и переключать объект и/или направления познавательной и физической деятельности), способность к обобщению, абстрагированию и счету. Также вторично могут страдать праксис (за счет неспособности спланировать свои действия; при оценке двигательного праксиса характерно появление персевераций), восприятие (как правило, отмечается его фрагментарность за счет импульсивности, неспособности последовательно проанализировать весь массив предъявляемой информации), память. В отличии от мнестических нарушений, типичных для БА, характеризующихся нарушением запоминания, при СКР страдает процесс извлечения информации, что при обследовании облегчается введением стратегии запоминания и подсказок при попытке пациентом вспомнить заученный материал. Перечисленные "лобные" нарушения зачастую ассоциированы со снижением критики и способности к адекватной оценке собственного дефекта, поэтому больные могут не предъявлять жалоб когнитивного характера и даже настойчиво их отрицать. У многих пациентов отмечается замедление психических процессов, сопровождающееся апатией, снижением инициативности и внимания к себе или, чаще на более ранних стадиях, расторможенностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к дисфории. Для СКР типично их сочетание с депрессивными проявлениями, что необходимо учитывать, как при обследовании пациента, так и планировании его ведения. У пациентов с постинсультными СКР когнитивные нарушения и другие ННПР часто сопровождаются признаками очагового поражения головного мозга (двигательными, чувствительными, тазовыми), топически соответствующими зоне острой или хронической ишемии или кровоизлияния.

При выборе шкал для нейропсихологической оценки следует учитывать основной спектр когнитивных нарушений, характерных для СКР. Необходимо иметь в виду, что, широко применяемая в клинической практике шкала MMSE является недостаточно чувствительной для диагностики СКР, а более подходит MoCA-тест (Приложение Г2). В дополнение применяются и другие тесты, например, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г5), тест слежения (Приложение 13), тест рисования часов (Приложение Г6), графомоторная проба и др.

Как и при исследовании пациентов с другими КР иной этиологии, для оценки тяжести когнитивных нарушений при СКР помимо количественных нейропсихологических методик также применяются клинические шкалы, оценивающие и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) психические сферы. Одними из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемых на практике, являются Шкала общего ухудшения (англ. Global Deterioration Rating) (Приложение Г17) и Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale - CDR) (Приложение Г16).

Учитывая частую ассоциацию СКР с ННПР, важно уделить им внимание при проведении клинико-психологической диагностики, для чего используются шкалы и опросники, описанные в разделе 2.1.5.

- Для скрининговой оценки нейропсихологического статуса пациентов с подозрением на СКР рекомендуется использовать MoCA-тест [276].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: для пациентов с СКР основным нейропсихологическим феноменом является преобладание дефектов управляющих функций и нейродинамические расстройства, в виде замедленности, снижения внимания. Систематический обзор эффективности применения различных методик при СКР показал, что наибольшей информативностью обладает MoCA-тест.