Лечение недементных когнитивных расстройств

Ведение пациентов с недементными когнитивными нарушениями преследует две основные цели - вторичную профилактику прогрессирования КР (профилактику деменции) и уменьшение выраженности КР и их влияния на жизнь пациента.

Принципы профилактики обязывают организаторов здравоохранения обратить особое внимание на клинические и субклинические состояния, предшествующие развитию тяжелых когнитивных расстройств. Продромальные (по отношению к деменции) формы когнитивного снижения сегодня являются особой мишенью, попадание в которую потенциально способно замедлить темпы роста заболеваемости и распространенности деменций, компенсировав естественные тренды, обусловленные демографическими процессами.

В настоящее время недостаточно убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными формами КР. В ограниченном числе клинических исследований у пациентов с УКР выполнялась проверка различных как с точки зрения химической структуры, так и биологических эффектов субстанций, включая витаминные добавки (витамины группы B, D, E, C), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, дофаминергические средства, биологически активные вещества растительного происхождения, нейротрофические средства. Однако, результаты большинства исследований показали либо отсутствие эффектов вмешательства при УКР, либо качество самих исследований не позволяло сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии. Во многом сложность изучения способов лечения недементных когнитивных расстройств связана с несовершенством методологической базы, трудностью клинической диагностики синдрома УКР (см. эпидемиологические данные), его этиологической неоднородностью, что делает затруднительным адекватную интерпретацию получаемых данных. Кроме того, большинство исследований имеют недостаточную для оценки превентивных эффектов продолжительность. Таким образом, акцент при лечении недементных КР следует делать на коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы, такие как диета, физическая активность и стимуляция познавательных функций.

Пациенты с УКР являются целевой группой для разработки и проведения программ когнитивной стимуляции (тренинга) с целью сохранения и развития компенсаторных возможностей в психической деятельности.

В докладе комиссии Lancet за 2020 год в числе неинвазивных факторов воздействия на уровне додементных расстройств названы когнитивная, физическая и социальная активность в позднем возрасте.

- Всем пациентам с УКР рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы [315 - 318].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: гиподинамия является одним из основных факторов риска недементных КР и деменции. В многочисленных исследованиях показан как протекторный эффект комбинированных физических упражнений у когнитивно сохранных лиц пожилого возраста [319], так и общая положительная динамика состояния когнитивной сферы у пациентов с УКР. Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что наибольшим преимуществом обладают мультимодальные тренировки, включающие как аэробную, так и силовую нагрузку [320].

- Всем пациентам с УКР для улучшения повседневной активности рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) [321 - 324].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания оптимального уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. Предполагается, что у пациентов с УКР когнитивная стимуляция позволяет более интенсивно задействовать когнитивный резерв. Предложено множество техник когнитивного стимулирования [325]. Согласно систематическим обзорам, желательные эффекты такого вмешательства существенно превышают возможные риски и, таким образом, могут быть рекомендованы всем пациентам с УКР, однако убедительных данных о превентивных эффектах когнитивного тренинга с целью предупреждения деменции недостаточно. Когнитивная реабилитация должна учитывать тяжесть когнитивных расстройств, их характер, приверженность пациентов к выполнению тренинга (часто для повышения эффективности требуется помощь ухаживающих лиц), длительность занятий и общую длительность курса реабилитации. Для оптимального результата следует использовать методики, эффективность которых была доказана для конкретной тяжести когнитивных нарушений при определенной нозологии [326]. Когнитивный тренинг является одним из основных направлений, применяемых в рамках многофакторного подхода профилактики и лечения КР в рамках Клиник памяти (см. Раздел 6).

- Всем пациентам с УКР для предупреждения прогрессирования КР рекомендуется придерживаться здоровой ("средиземноморской") диеты [327].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ранее было продемонстрировано, что коррекция принципов питания пациентов способствует предупреждению заболеваний, являющихся значимыми факторами риска КР и деменции, например, сахарного диабета и ЦВЗ. В целом, "средиземноморская" диета созвучна основным принципам здорового питания и подразумевает употребление большого количества свежих овощей и фруктов (за исключением крахмалистых), рыбы и морепродуктов, кисломолочных продуктов, цельнозерновых продуктов, орехов, растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты при одновременном ограничении свободных сахаров (< 5 - 10% от общей суточной калорийности) и жиров (< 30% от общей суточной калорийности). В то же время, проведенный мета-анализ указывает на то, что превентивный эффект подобных вмешательств наблюдается только при строгом соблюдении принципов питания. Бессолевая и низкожировая диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), разработанная для борьбы с артериальной гипертензией, также может способствовать улучшению памяти, управляющих функций и способности к обучению. Morris M. et al. (2015) предложили комбинацию средиземноморской диеты и DASH-диеты, назвав ее MIND (Mediterranean Intervention for Neurodegenerative Delay - Средиземноморская диета для профилактики нейродегенеративных заболеваний), обладающую способностью замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера [328].

- У всех пациентов с КР и артериальной гипертензией, рекомендуется оптимизация артериального давления с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими рекомендациями с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита [329 - 331].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска КР и деменции, как нейродегенеративной, так и сосудистой этиологии. Несмотря на отсутствие прямых исследований антигипертензивной терапии у пациентов с недементными расстройствами, косвенный вывод о целесообразности такой терапии может быть сделан на основе предварительных результатов РКИ SPRINT-MIND [330], в котором было показано преимущество более строгого контроля АД с позиции прогрессирования когнитивных нарушений до степени УКР или даже деменции. Следует учитывать тот факт, что у лиц старческого возраста (старше 75 лет) в ряде исследований был продемонстрирован "сердечно-сосудистый парадокс", заключающийся в протектерных эффектах повышенного артериального давления на состояние когнитивной сферы [332 - 334]. Кроме того, сама по себе артериальная гипотония, в том числе ятрогенного характера, может также приводить к ишемии головного мозга и усугублению тяжести имеющегося КР, что нужно учитывать при подборе антигипертензивной терапии. В мета-анализе [334] не удалось получить однозначных результатов как о пользе, так и о вреде подобной терапии. Таким образом, назначение антигипертензивных средств при когнитивных нарушениях должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности (ортостатическая гипотензия, делирий и т.д.).

- С целью предотвращения нарастания когнитивного дефицита у всех пациентов с недементными когнитивными нарушениями рекомендуется отказ от курения [329].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: на текущий момент отсутствуют интервенционные исследования, которые бы показали прямой эффект отказа от курения на скорость прогрессирования и динамику КР, в то же время, существует значительное количество эпидемиологических исследований, включая мета-анализы (УУР = B; УДД = 1) [335], указывающих на связь между курением (особенно у лиц, продолжающих курить на момент анализа) и риском деменции любой этиологии.

- У пациентов с УКР с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется должный контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений [329].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: несмотря на отсутствие исследований коррекции гипергликемии при недементных КР, известно, что сахарный диабет относится к важным факторам риска КР и деменции.

- У всех пациентов с КР по мере возможности рекомендуется отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции [336, 337].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: по данным Green и соавт. [338] почти половина пациентов с УКР получает высокую антихолинергическую нагрузку за счет аддитивных эффектов различных медикаментозных препаратов. Внедрение в клиническую практику конценпции депрескрайбинга с использованием критериев "STOPP-START" или "Beers" показало, что в большинстве случаев назначение препаратов с антихолинергическими свойствами не является оправданным [339, 340]. Следует учитывать, что КР могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, что подчеркивает важность анализа и коррекции сопутствующей медикаментозной терапии. Для оценки холинолитического потенциала проводимой медикаментозной терапии предложена "Шкала антихолинергической нагрузки" (англ. Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB-Scale) (см. Приложение Г30). Несмотря на отсутствие доказательных данных высокого качества о влиянии депрескрайбинга на когнитивную сферу пациентов с недементными КР, учитывая отсутствие возможности коррекции недементных КР путем применения как симптоматических, так и этиотропных средств, а также отсутствие фармакологических методов предотвращения перехода УКР в деменцию, коррекция модифицируемых факторов риска, а также устранение факторов, негативно влияющих на познавательные функции (в ситуациях, где это возможно клинически), при ведении подобных пациентов имеет первоочередное значение.

- Для уменьшения выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных симптомов у пациентов с УКР рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта [341 - 345].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в нескольких небольших рандомизированных клинических исследованиях стандартизированного #гинкго двулопастного листьев экстракта у пациентов с УКР была показана эффективность данной терапии, заключавшаяся в уменьшении выраженности клинических проявлений когнитивного расстройства (уменьшении мнестических нарушений, тревожности, улучшении концентрации внимания), а также благоприятный профиль соотношения ожидаемой выгоды и неблагоприятных эффектов [341 - 343]. В указанных исследованиях препарат #гинкго двулопастного листьев экстракт применялся в дозе 120 мг x 2 р/сут. на протяжении до 24 недель. В то же время, в хорошо спланированных клинических исследованиях не удалось показать протектерного эффекта данной терапии с точки зрения сроков последующего развития деменции, что требует дальнейшего изучения этого вопроса [346, 347], а методологические различия и качество доступных исследований позволяют считать данную рекомендацию слабой.

- Не рекомендуется рутинное назначение антихолинэстеразных средств (АХЭС) у пациентов с недементными КР [348 - 351].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: АХЭС относятся к медикаментозным средствам первой линии терапии при болезни Альцгеймера, они также применяются при деменции с тельцами Леви, смешанной деменции и сосудистой деменции. Тем не менее, в РКИ различных АХЭС (донепезила, ривастигмина** и галантамина**) не удалось показать эффектов данной терапии при УКР с позиции сроков развития последующей деменции. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца. В совокупности, это не позволяет рекомендовать подобную терапию в рутинной практике при ведении пациентов с УКР. Поскольку граница между синдромом УКР и легкой деменцией не всегда отчетлива, при решении вопроса о назначении базисных препаратов для лечения деменции, к которым относятся антихолинэстеразные средства (АХЭС) и мемантин**, требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации.

Также имеются исследования о положительном влиянии транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) на когнитивные функции у пациентов с УКР и болезнью Альцгеймера [641]. Высокочастотная ТКМС левой дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC) и низкочастотная ТКМС правой DLPFC значительно улучшает функции памяти. Высокочастотная ТКМС, воздействуя на правую нижнюю лобную извилину, значительно улучшает исполнительные способности. Эффект от 5 - 30 последовательных сеансов ТКМС сохраняется в течение 4 - 12 недель. Однако методологические особенности исследования не позволяют транслировать полученные результаты на рутинную клиническую практику.