3.4. Хирургическое лечение

- Пациентам с ПОВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов, оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий и в редких случаях - аутопластика [13, 17, 50, 51, 52, 53, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. В зависимости от размера грыжи необходимо выбрать соответствующее хирургическое вмешательство:

Для малой и средней ПОВГ: операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма, аутопластика), операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма, инфицированные условия), оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов или лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах.

Для большой ПОВГ: операция при большой послеоперационной грыже (аутопластика), операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.

Для гигантской ПОВГ: операция при гигантской послеоперационной грыже (аутопластика), операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.

При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот ("реконструктивная пластика"), либо без сопоставления краев грыжевых ворот ("корригирующая пластика"), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения "в виде моста" ("bridging") [13, 17].

Методика "Onlay" состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;

При методике "Sublay" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.

Методика "IPOM" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Методика "Inlay" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.

- У пациентов с ПОВГ с редукцией объема брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки открытым доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов) и лапароскопическим доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий) с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии [17, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- Пациентов с ПОВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии [17, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- При оперативном лечении ПОВГ с использованием сетчатых имплантов рекомендуется подобрать размер импланта таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5 см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах [64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки [64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

- При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи [67, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению с пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8 - 10 см значительно увеличивают риск рецидива.

- При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот [17, 67, 71, 72, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит [2, 4, 5, 6, 7].

Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППОВГ) (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) - операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи [22, 75, 76, 77, 78, 79].

- При выборе ЛППОВГ (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [77, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 8 - 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППОВГ.

- Пациентам с ПОВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказания к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций [77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППОВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППОВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.

- При ПОВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска хирургической инфекции [82].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) в качестве предпочтительного метода лечения грыжи [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. ЛППОВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м2) и с суперожирением (ИМТ > 50 кг/м2). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ > 40 кг/м2 выше, чем у пациентов с ИМТ < 40 кг/м2. Частота рецидивов возрастает при ИМТ > 30 кг/м2. При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.

- Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед хирургическим вмешательством [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 3.

- Оперативное лечение ПОВГ не рекомендуется у пациентов с заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет; > 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (MELD); уровень альбумина < 30 г/л; [84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса Child A - B не является противопоказанием к плановой ЛППОВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов [84].

- Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов [76, 77, 78, 86].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. ЛППОВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.

- При установленном диагнозе ущемленной ПОВГ рекомендуется экстренное оперативное лечение с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов в возможно короткий срок от момента поступления пациента в стационар [1, 2, 13, 14, 24, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПОВГ являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот, в том числе с использованием синтетических материалов. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию диагностическую через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Возможны различные варианты операции, в зависимости от ущемленного отдела кишечника, состояния брюшной стенки, наличия перитонита и сепсиса (Приложение А3) [1, 2, 13, 14, 24, 97].

- Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов рекомендуется пациентам при отсутствии признаков ущемления кишечника [97].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Выбор метода герниопластики основан на загрязнении операционного поля, размере грыжи и опыте хирурга. Повышенная вероятность инфицирования места операции может свидетельствовать о дополнительном риске пластики синтетической сеткой [97].

- При невправимой и ущемленной ПОВГ выполнение оперативного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий рекомендуется только врачу-хирургу, имеющего большой опыт выполнения этой операции [76, 77, 78, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. С совершенствованием оборудования, методик и навыков применение лапароскопии в сложных и неотложных операциях значительно расширилось. Лапароскопическая хирургия стала рутинным методом лечения ущемленных грыж, и с течением времени ее применение продолжает расширяться. Клинические результаты остались прежними, а сроки пребывания в стационаре сократились. [77, 78, 97, 98].

- Операцию по поводу ПОВГ рекомендуется выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 2, 13, 14, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- Пациентам с парастомальными грыжами рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов), оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) и в редких случаях - аутопластика (операция при малой и средней послеоперационной грыже) [99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. При оперативном лечении парастомальных грыж может быть использован открытый, лапароскопический и экстраперитонеальный доступ. Эндопротез может быть установлен в позициях onlay, inlay, sublay, IPOM. При герниопластике парастомальных грыж могут быть использованы методики Sugarbaker, Keyhole, PPHR (Pauli parastomal hernia repair), Sandwich, ePauli и другие [99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107].

Герниопластика парастомальной грыжи без использования эндопротеза (аутопластика) не рекомендована ввиду высокого риска развития рецидива [99].

Транспозиция стомы также не рекомендована, так как при перемещении стомы риск развития грыжи новой локализации достигает 70% [99]. Однако у пациентов с большими и гигантскими парастомальными грыжами, а также при рецидиве грыжи может быть использована операция STORRM (Stapled Transabdominal Ostomy Reinforcement with Retromuscular Mesh). Частота рецидивов грыж при данной методике составляет 17% [100].