2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам с подозрением на ПОВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого [40].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет:

- определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;

- изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;

- диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулемы, абсцессы, лигатурные свищи);

- изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемленной грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;

- исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей;

- выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости;

- проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение);

- оценить качество выполненной пластики брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде;

- проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности.

- УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений.

- Пациентам с подозрением на ущемление ПОВГ рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи - кишечную непроходимость [2, 3, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- В сложных случаях диагностики ПОВГ обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания [41, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике грыж брюшной стенки недостаточно. Существующие литературные источники концентрируются, преимущественно, на узких вопросах. Например, при наличии гнойного свища в области операционного рубца, который может быть связан с инфицированной лигатурой или ранее имплантированным эндопротезом, но также может быть обусловлен кишечным свищом. В этих ситуациях рекомендуется компьютерно-томографическая фистулография. В случаях травмы живота среди прочих диагностических процедур рекомендуется проведение КТ органов брюшной полости с целью выявления возможных посттравматических вентральных грыж [41]. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж [42, 43, 44].

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж. Сообщалось о 50 пациентах, которым выполнялась лапароскопическая операция, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая КТ и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра [45]. В рамках проспективного исследования 35 пациентов после лапароскопической пластики сообщено о четырех наблюдениях выбухания брюшной стенки в зоне операции, при которых с помощью КТ удалось дифференцировать серому и рецидив грыжи [46]. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж.

Доказательств целесообразности использования КТ в повседневной практике недостаточно. В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ может быть оправданным [43, 44, 47, 48].

- Пациентам при подозрении на рецидив грыжи рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование. В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ может быть оправданным.

КТ органов брюшной полости помогает оценить анатомические детали грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат [45, 46].