1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж [19, 20, 21, 22, 23].

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990) [24], основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется:

- малая грыжа - занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;

- средняя грыжа - занимает часть области, выпячивая ее;

- обширная грыжа - занимает всю область, деформирует живот;

- гигантская грыжа - занимает 2 - 3 области и более, резко деформирует живот, мешает пациенту ходить.

В начале XIX века наибольшую популярность приобрела классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath [25]. В основу классификации легло определение трех параметров: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива.

- По локализации выделяют медиальные (M) грыжи: M1 - надпупочные, M2 - околопупочные, M3 - подпупочные, M4 - тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости); и латеральные (L) грыжи: L1 - подреберные, L2 - поперечные, L3 - подвздошные, L4 - поясничные.

- По ширине грыжевых ворот: W1 (< 5 см); W2 (5 - 10 см); W3 (10 - 15 см); W4 (> 15 см).

- По частоте рецидивов: нет рецидива (R0), количество рецидивов (R1; R2 и так далее).

Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (M); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) - < 4 см; W2 (средняя) - >= 4 - 10 см; W3 (большая) - >= 10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) [26].

Срединная (M) грыжа включает 5 зон (W1 - W5) (рис. 1): M1 - субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), M2 - эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см над пупком), M3 - пупочная (3 см выше и ниже пупка), M4 - инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком), M5 - надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально). Латеральная (L) грыжа включает 4 зоны: L1 - подреберная (латеральнее прямой мышцы между реберной дугой и горизонтальной линией на 3 см выше пупка), L2 - боковая (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже и выше пупка) L3 - подвздошная (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и подвздошной области), L4 - поясничная (латеральнее передней подмышечной линии).

Рис. 1. Срединные и латеральные зоны брюшной стенки.

Классификация EHS требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот (рис. 2). В случае множественных грыжевых ворот ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.

Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

Среди экспертов существует консенсус, что классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи необходимо проспективно, чтобы получить полезные данные, которые помогут приблизиться к пониманию рецидива грыжи, позволить сопоставить результаты и оптимизировать алгоритмы лечения.

Рис. 2. Измерение размеров грыжевых ворот.

- Рекомендуется классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи до хирургического вмешательства и использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Количество перенесенных операций, размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, факторы риска и способность к регенерации должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в документации пациентов [26].

- Троакарные грыжи рекомендуется классифицировать как вентральные послеоперационные грыжи передней брюшной стенки [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Диагноз троакарной грыжи, в полном соответствии с определением этой грыжи как послеоперационной вентральной, устанавливается на основании соответствующих жалоб пациента, а также подтвержденного при осмотре и обследовании (в том числе инструментальном) дефекта брюшной стенки и/или грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца в зоне стояния троакара [26]. Следует учитывать, что диагностика троакарных грыж, которые зачастую бывают малых размеров, при физикальном обследовании затруднена у пациентов с избыточным подкожным жировым слоем. К троакарным грыжам некоторые авторы относят и возникающие в раннем послеоперационном периоде эвентрации в троакарную рану, отличительной особенностью которых является отсутствие грыжевого мешка. Осложнения, связанные с использованием троакара, возникают в 1 - 6% случаев [27, 28], в том числе троакарные грыжи в 0,2 - 27,6% [29, 30, 31, 32, 33].