3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

- Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания с целью восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [4, 15, 16, 17, 22, 33, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. "Организация диетического лечебного питания пациентов с острым гепатитом B при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября 2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".

- Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОГB по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [4, 15, 16, 17, 22, 33, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести заболевания

Легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 2 - 3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).

Средняя степень тяжести - инфузионная терапия: 800 - 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]**, раствора калия хлорида + натрия ацетата + натрия хлорида**, раствора натрия ацетата + натрия хлорида, раствора калия хлорида + натрия гидрокарбоната + натрия хлорида, 0,9% раствора натрия хлорида** в суточной дозе - 5 - 20 мл/кг, при необходимости может быть увеличена до 30 - 50 мл/кг. Длительность курса - 5 дней.

Тяжелая степень тяжести - усиление дезинтоксикационной терапии и терапии, направленной на восстановление и поддержание объема циркулирующей крови при возникновении его дефицита. Осуществляется путем введения кристаллоидных и коллоидных растворов: декстрана**, 20% раствора альбумина** [56]

При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показана трансфузия свежезамороженной плазмы крови [56].

- Рекомендуется назначение глюкокортикоидов пациентам с любыми проявления фульминантной формы ГB (прекома, кома, признаки массивного некроза печени), с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, а также тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы - комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию с целью подавления иммунопатологических, воспалительных реакций и предотвращения отека - набухания головного мозга [15, 16, 17, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Абсолютных противопоказаний для назначения глюкокортикоидов нет. Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении данных препаратов пациентам с относительными противопоказаниями проводится дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование их побочного действия. Препаратом выбора являются: преднизолон**. При остром гепатите преднизолон** вводят по 75 - 100 мг в сутки в/в капельно в течение 7 - 10 дней [15, 16, 17, 37].

- Рекомендовано пациентам с ОГB с печеночной комой при поступлении, проведение инфузионно-трансфузионной терапии и терапии лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) [3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ, гемотрансфузия) пациентам с тяжелыми формами ГB в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии с включением глюкокортикоидов для выведения токсических продуктов из организма путем их извлечения непосредственно из крови [3, 8, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ пациентам с острой печеночной недостаточностью для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [3, 15, 16, 17, 36, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: интенсивная терапия проводится на фоне ранее проводимых терапевтических мероприятий и должна быть своевременной. В коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.

- Рекомендуется использование гемостатических средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуется внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза (300 мл 5% #аминокапроновой кислоты** внутривенно капельно в течение суток при продолжающемся геморрагическом синдроме), свежезамороженной плазмы (300 - 400 мл), [52, 57, 58, 59].

- Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: адеметионин** - рекомендуемая доза составляет 5 - 12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии рекомендуется продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800 - 1600 мг/сутки на протяжении 2 - 4 недель;

глицирризиновая кислота + фосфолипиды - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 млводы для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней, затем переходят на пероральный прием по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6 - 0,8 г 3 - 4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели и до 6 месяцев [46].

- Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи. [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование дротаверина** - 40 - 80 мг 1 - 2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2 - 3 раза в сутки [46].

- Рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** в комбинации с парентеральным введением адеметионина** пациентам с продолжительной гипербилирубинемией, симптомами холестаза с целью купирования синдрома холестаза и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 37, 45, 60, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: препараты #урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь; адеметионин** в первые две недели вводится в/в струйно в дозе 400 - 800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием дозе 800 - 1600 мг/сутки (2 - 4 таблетки) на протяжении 2 - 4 недель. Длительность курса урсодезоксихолевой кислоты** при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2 - 3 мес. [4, 45, 46, 60, 61, 62].

- Рекомендуется назначение витаминов пациентам, в независимости от формы и степени тяжести заболевания для обеспечения суточной потребности [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота**, и ее производные. Использование перорально ретинола** и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза [46].

- Рекомендуется всем больным ГB проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ - слабительные препараты (лактулоза** - начальная суточная доза 15 - 45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15 - 30мл), стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (домперидон 10 мг 2 - 3 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 10 мг 1 - 4 раза в сутки внутрь), так и кишечные адсорбенты (активированный уголь 1 - 2 г - 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремния диоксид коллоидный - средняя суточная доза у взрослых 0,1 - 0,2 г на 1 кг массы тела (6 - 12 г), принимается 3 - 4 р./сут., растворить в 1/4 - 1/2 стакана воды). Длительность курса 3 - 5 дней. При лечении больных с ВГB необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 46].

- Рекомендуется пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов в качестве заместительной терапии [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: панкреатин** 25 Ед. по 2 - 4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней. Максимальная суточная доза - 16 таблеток [46].

- Рекомендуется антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии системного действия: другие бета-лактамные антибактериальные препараты цефалоспорины (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), фторхинолоны (ципрофлоксацин** или левофлоксацин** в дозе по 500 мг 2 раза в сутки внутрь), метронидазол** при лечении анаэробных инфекций таблетки по 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения составляет до 7 дней. [1, 4, 45, 46, 58, 63, 64].

- Рекомендуется применение ибупрофена** - таблетки по 200 мг 3 - 4 раза в сутки. Для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых разовая доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки при наличии у пациентов проявлений лихорадочного синдрома с целью его купирования [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17, 36, 37, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: максимальная суточная доза препарата при наличии лихорадочного синдрома для взрослых составляет 1200 мг.