Приложение № 4
к Правилам осуществления ежемесячной компенсационной выплаты отдельным категориям военнослужащих
(форма)
Угловой штамп 
уполномоченного органа федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором гражданин проходит военную службу
ЗАПРОС
о представлении сведений, необходимых для осуществления ежемесячной компенсационной выплаты, установленной 
Указом Президента Российской Федерации от 11 сентября 2023 г. 
№ 669 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным категориям военнослужащих"
1.	Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации		
2.	Дата рождения		
3.	Место рождения		
4.	Личный номер		
5.	Дата призыва на военную службу		
6.	Наименование уполномоченного органа 
федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет 
на день приостановления ее выплаты, указанное 
в рапорте гражданина		
7.	Номер пенсионного дела (при наличии)		
8.	Адрес уполномоченного органа федерального 
органа исполнительной власти (федерального государственного органа) для направления ответа 
на запрос и уведомлений об увеличении 
(индексации) размера пенсии за выслугу лет, 
выплата которой гражданину приостановлена		

Командир (начальник, руководитель) 
уполномоченного органа федерального органа 
исполнительной власти (федерального государственного 
органа), в котором гражданин 
проходит военную службу  	
(подпись, инициал имени, фамилия)
"		"		20		г.	
М.П.