Приложение № 3
к Правилам осуществления ежемесячной компенсационной выплаты отдельным категориям военнослужащих
(форма)
Командиру (начальнику, руководителю)

(наименование уполномоченного органа федерального 
органа исполнительной власти (федерального государственного органа) по месту гибели (смерти) 
гражданина или по месту увольнения 
с военной службы гражданина)
от  

	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:  

тел.  

e-mail  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить ежемесячную компенсационную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 11 сентября 
2023 г. № 669 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным 
категориям военнослужащих", причитавшуюся  

(родственное отношение к погибшему (умершему) гражданину,
	,
его воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
призванному на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, погибшему (умершему) в период прохождения 
военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной 
выплаты, умершему после увольнения с военной службы до установления 
ему ежемесячной компенсационной выплаты (нужное подчеркнуть), 
в связи с приостановлением выплаты ему пенсии за выслугу лет, 
назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации 
от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, 
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю 
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях 
и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной 
гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".
	призван на военную службу
(фамилия и инициалы гражданина)
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской 
Федерации  	.
(дата призыва гражданина на военную службу по мобилизации)
	военную службу проходил
(фамилия и инициалы гражданина)
в  

	.
(наименование федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), 
в котором гражданин проходил военную службу на день увольнения с военной службы 
или на день гибели (смерти)
Погиб (умер)  	.
(дата гибели (смерти) гражданина)
Пенсия за выслугу лет выплачивалась  

	.
(наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной 
власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет погибшему (умершему) гражданину до приостановления ее выплаты)
О других членах семьи  
(фамилия и инициалы погибшего (умершего) гражданина)
могу сообщить следующее:

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к погибшему (умершему) гражданину, адрес места жительства члена семьи, его контактный телефон, адрес электронной почты)
Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную 
выплату перечислить на счет  	,
(номер лицевого счета)
открытый в  
(наименование банка и его реквизиты)

	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1)  

2)  

3)  

4)  

5)  

6)  	.

"		"		20		г.		
							(подпись, фамилия и инициалы заявителя)