Приложение № 2
к Правилам осуществления ежемесячной компенсационной выплаты отдельным категориям военнослужащих
(форма)
Командиру (начальнику, руководителю)

(наименование уполномоченного органа федерального 
органа исполнительной власти (федерального государственного органа) по месту увольнения 
с военной службы гражданина)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

тел.  

e-mail  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу осуществить причитающуюся мне ежемесячную 
компенсационную выплату, установленную Указом Президента 
Российской Федерации от 11 сентября 2023 г. № 669 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным категориям военнослужащих", 
в связи с приостановлением выплаты мне пенсии за выслугу лет, 
назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации 
от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, 
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю 
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях 
и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной 
гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", в период прохождения военной 
службы.
Призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации  	.
(дата призыва на военную службу по мобилизации)
Военную службу проходил в  

	.
(наименование федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), 
в котором гражданин проходил военную службу)
Уволен с военной службы  	.
(дата увольнения с военной службы)
На воинском учете состою в  

	.
(наименование военного комиссариата муниципального образования 
по месту воинского учета)
Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную 
выплату перечислить на счет  	,
(номер лицевого счета)
открытый в  
(наименование банка и его реквизиты)

	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1)  

2)  

3)  

4)  

5)  

6)  	.

"		"		20		г.				
							(подпись)		(фамилия и инициалы заявителя)