Приложение N 3. Заявление (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить ежемесячную компенсационную выплату, установленную

Указом Президента Российской Федерации от 11 сентября 2023 г. N 669

"О ежемесячной компенсационной выплате отдельным категориям

военнослужащих", причитавшуюся ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(родственное отношение к погибшему (умершему) гражданину,

__________________________________________________________________________,

его воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

призванному на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации, погибшему (умершему) в период прохождения военной службы до

установления ему ежемесячной компенсационной выплаты, умершему после

увольнения с военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной

выплаты (нужное подчеркнуть), в связи с приостановлением выплаты ему пенсии

за выслугу лет, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации

от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей".

_____________________________________________ призван на военную службу

(фамилия и инициалы гражданина)

по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

__________________________________________________________________________.

(дата призыва гражданина на военную службу по мобилизации)

_______________________________________________ военную службу проходил

(фамилия и инициалы гражданина)

в _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование федерального органа исполнительной власти (федерального

государственного органа), в котором гражданин проходил военную службу

на день увольнения с военной службы или на день гибели (смерти)

Погиб (умер) _________________________________________________________.

(дата гибели (смерти) гражданина)

Пенсия за выслугу лет выплачивалась ___________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной

власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату

пенсии за выслугу лет погибшему (умершему) гражданину

до приостановления ее выплаты)

О других членах семьи _________________________________________________

(фамилия и инициалы погибшего (умершего)

гражданина)

могу сообщить следующее:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к погибшему

(умершему) гражданину, адрес места жительства члена семьи, его

контактный телефон, адрес электронной почты)

Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную выплату перечислить

на счет __________________________________________________________________,

(номер лицевого счета)

открытый в ________________________________________________________________

(наименование банка и его реквизиты)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.