Приложение № 3
к Правилам осуществления ежемесячной компенсационной выплаты отдельным категориям военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
(форма)
Командиру (начальнику, руководителю)

(наименование уполномоченного органа федерального 
органа исполнительной власти (федерального государственного органа) по месту гибели (смерти) 
военнослужащего или по месту увольнения
с военной службы военнослужащего)
от  

	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:  

тел.  

e-mail  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить ежемесячную компенсационную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 
2024 г. № 554 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным 
категориям военнослужащих, проходящих военную службу по контракту", 
причитавшуюся  

(родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему,
	,
его воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходившему военную службу по контракту, погибшему (умершему) 
в период прохождения военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты, умершему после увольнения с военной 
службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты 
(нужное подчеркнуть), в связи с приостановлением выплаты ему пенсии 
за выслугу лет, назначенной в соответствии с Законом Российской 
Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении 
лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю 
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях 
и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной 
гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".
	контракт о прохождении
(фамилия и инициалы военнослужащего)
военной службы заключил  	.
(дата заключения военнослужащим контракта о прохождении военной службы)
	военную службу проходил
(фамилия и инициалы военнослужащего)
в  

	.
(наименование федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), 
в котором военнослужащий проходил военную службу 
на день увольнения с военной службы или на день гибели (смерти)
Погиб (умер)  	.
(дата гибели (смерти) военнослужащего)
Пенсия за выслугу лет выплачивалась  

	.
(наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной 
власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет погибшему (умершему) военнослужащему до приостановления ее выплаты)
О других членах семьи  
(фамилия и инициалы погибшего (умершего)
военнослужащего)
могу сообщить следующее:

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к погибшему (умершему) военнослужащему, адрес места жительства члена семьи, его контактный телефон, 
адрес электронной почты)
Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную 
выплату перечислить на счет  	,
(номер лицевого счета)
открытый в  
(наименование банка и его реквизиты)

	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1)  

2)  

3)  

4)  

5)  

6)  	.

"		"		20		г.				
							(подпись)		(фамилия и инициалы заявителя)