Оборотная сторона первого листа

15. Выбыл из центра временного содержания к родителям, лицам,

их заменяющим, в детский дом, школу-интернат, специальное

учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, учреждение

здравоохранения, социального обслуживания, другой центр временного

содержания, в другие учреждения __________________________________

(указать адрес родителей,

__________________________________________________________________

учреждений и их полное наименование)

Совершил побег, выдан следственным органам, конвою, умер _____

__________________________________________________________________

(в случае ареста указать горрайорган внутренних дел,

статью Уголовного кодекса Российской Федерации)

16. Лицо установлено, не установлено, числится пропавшим без

вести, скрывалось от следствия, суда, отбывания наказания,

нарушило подписку о невыезде, являлось совершеннолетним.

17. Направлено сообщение для установления личности в

горрайлинорган внутренних дел МВД, ГУВД, УВД _____________________

__________________________________________________________________

(кратко изложить содержание сообщения,

а также результаты его

__________________________________________________________________

проверки органом внутренних дел)

18. Направлено сообщение в государственный орган или

общественную организацию _________________________________________

(кратко изложить содержание сообщения

и итоги его рассмотрения)

19. При медицинском обследовании выявлено заболевание:

психическое, венерическое, алкоголик, наркоман ___________________

(указать другие

заболевания)

здоров ___________________________________________________________

20. Содержался в центре временного содержания до 15 суток, 15

- 30 суток, свыше 30 суток <1> ___________________________________

(указать количество суток)

Своевременно не освобожден в связи с болезнью, объявлением

карантина, постановлением судьи о продлении срока, другими

причинами (указать конкретную причину и меры, принятые центром

временного содержания) ___________________________________________

__________________________________________________________________

21. Иные данные о несовершеннолетнем.

Карточку составил ________________________________________________

(должность, специальное звание,

фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.