Страница вторая обложки учетного дела

АНКЕТА

на несовершеннолетнего, помещенного в центр

временного содержания

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения ________________________

3. Национальность ____________________________________________

4. Адрес _____________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество, место жительства, работы, должность

родителей или лиц, их заменяющих _________________________________

6. Место учебы, работы, должность несовершеннолетнего ________

__________________________________________________________________

(если не работает, не учится, то с какого времени,

по какой причине, где ранее учился,

__________________________________________________________________

работал, причины безнадзорности)

7. Когда, откуда и зачем прибыл в данный населенный пункт ____

__________________________________________________________________

8. Когда, где и за что задержан ______________________________

__________________________________________________________________

9. Когда и кем доставлен в центр временного содержания _______

__________________________________________________________________

(доставлялся ли ранее в центр временного содержания)

10. Задерживался ли ранее органами внутренних дел,

привлекался ли к уголовной ответственности, был ли судим, когда и

за что ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Состоял ли на учете в подразделениях по делам

несовершеннолетних _______________________________________________

__________________________________________________________________

12. Примечание _______________________________________________

(особые приметы, дополнительные сведения

о подростке, его

__________________________________________________________________

родителях, результаты наблюдения или иные сведения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сотрудник (работник) _____________________________________________

(специальное звание, фамилия, инициалы)