3.1.2. Лечение плоскоклеточного рака высокого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после того, как морфологически будет подтверждено отсутствие опухоли в крае резекции) [105 - 122, 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, врачей-пластических хирургов, врачей-патологанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное гистологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и "медленный" метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, " torte", "Munich" method) (см. Таблица 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или "медленного" метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ.

Таблица 19. Методы хирургического лечения с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции

Стандартный способ гистологического исследования по методике "хлебного ломтя" не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление с максимально возможным отступом (6 мм на туловище и конечностях и 9 мм в случае расположения опухоли на коже с ростом волос) в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга) [105 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

- Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнять пациентам с высоким риском рецидива и метастазирования (см. раздел 1.5.3) при размере опухоли кожи 2 см и более при отсутствии клинических и инструментальных признаков поражения регионарных лимфатических узлов выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной лучевой терапии [183 - 193].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [96, 147, 150 - 152, 194 - 198]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Таблица 20. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи высокого риска

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска, а также пациентам с положительным или близкорасположенном краем резекции, с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [147, 199, 200]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 21.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной послеоперационной лучевой терапии на область на область первичной опухоли

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК головы и шеи высокого риска (см. раздел 1.5.3) без признаков клинического поражения регионарных лимфатических узлов с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область регионарных лимфоколлекторов [202]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены далее (Таблица 23).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)