3.2.1. Лечение пациентов с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами

Около 25% пациентов с непальпируемыми паховыми лимфоузлами имеет категорию pN+. Факторами риска наличия микрометастазов в клинически негативных лимфоузлах являются категория pT > T1, степень анаплазии G > G1 и наличие лимфоваскулярной инвазии. В группе низкого риска (Ta, Tis, T1aG1) вероятность обнаружения метастазов в непальпируемых лимфоузлах составляет 17%, в группе промежуточного риска (T1bG1 - 2) - 29%, в группе высокого риска (T > T1 и/или G3 - 4) - 47 - 73% [39, 40].

- Рекомендуется оценивать риск регионарного метастазирования у всех пациентов с РПЧ: к группе низкого риска относятся случаи РПЧ категорий Ta, Tis, T1aG1, к группе промежуточного риска - категории T1aG2, к группе высокого риска - категорий T > T1a и/или G3 - 4 для выбора тактики лечения [18, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется динамическое наблюдение пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1aG1). Альтернативой служат динамическая биопсия сторожевого лимфоузла со срочным патолого-анатомическим исследованием. При обнаружении метастаза в сторожевом лимфоузле объем операции должен быть расширен до двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: динамическая биопсия сторожевого лимфоузла выполняется путем введения наноколлоида ⁹⁹технеция [99mTc] (99mTc медроновая кислота, 99mTc сестамиби, 99mTc сукцимер, 99mTc фитат, 99mTc оксабифор) вокруг первичной опухоли за сутки до операции с последующей интраоперационной детекцией, удалением и гистологическим исследованием сторожевого лимфоузла. Гамма-зонд позволяет выявить сторожевой лимфоузел в 97% случаев. Чувствительность динамической биопсии сторожевого лимфоузла составляет 90 - 94%, частота ложно-отрицательных результатов достигает 12 - 15%. Диагностическая эффективность динамической биопсии сторожевого лимфоузла зависит от опыта выполнения данной манипуляции. Оптимальные результаты регистрируются в клинических центрах, выполняющих >= 20 процедур в год [41, 42].

В центрах, не располагающих возможностью и опытом выполнения динамической биопсии сторожевого лимфоузла в < 20 случаях в течение года [40, 41], пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1aG1) проводят тщательное динамическое наблюдение [39].

- Рекомендуется пациентам группы промежуточного (T1aG2) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой у пациентов, информированных о рисках, служит динамическое наблюдение [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам группы высокого (T > T1a и/или G3 - 4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой служит первичное выполнение двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (T1aG2) и высокого (T > T1 и/или G3 - 4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы использовать следующие границы стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции: сверху - паховая связка, снизу - овальная ямка, медиально - портняжная мышца, латерально - латеральный край длинной отводящей мышцы бедра; глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. В процессе операции должны быть удалены все поверхностные и глубокие паховые и бедренные лимфоузлы, расположенные в центральной, верхних латеральном и медиальном, нижних медиальном и латеральном квадратах по Даселеру, а также иссечена малая подкожная вена бедра. Стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена. Допустимо применение эндоскопического и открытого доступа [43].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (25 - 50%), включая расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны [43, 44].

- Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (T1bG1 - 2) и высокого (T > T1 и/или G3 - 4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1aG1) в процессе модифицированной пахово-бедренной лимфодиссекции удалять поверхностные пахово-бедренные лимфоузлы из центральной зоны, а также верхних латерального и медиального квадратов по Даселеру с сохранением малой подкожной вены бедра. Модифицированная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена [45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: данное вмешательство снижает риск операционных осложнений по сравнению со стандартной пахово-бедренной лимфодиссекцией, однако ассоциировано с риском ложно-отрицательного результата в 15% случаев [43, 44, 45].