Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действовал в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Опухоли средостения" (одобрены Минздравом России)

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия.

- Рекомендовано при злокачественных новообразованиях вилочковой железы с исходной опухолевой инвазией в органы средостения лечение начинать с химио- и/или лучевой терапии [13, 20 - 23, 92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения при IIIa - IIIb стадиях (например, при T3 - T4) лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей. Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения - опухолевое образование средостения (планирование объема облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ). В среднем проводится 2 - 4 курса до операции с оценкой эффективности лечения по критериям RECIST 1.1. Неоадъювантная и адъювантная терапия более предпочтительна при тимической карциноме.

Послеоперационная последовательная ХЛТ (#этопозид** + #цисплатин** (табл. 4) с ЛТ СОД - 60 Гр) может быть использована при резекции R2 как при тимоме, так и при раке тимуса. [23]

- Рекомендовано при наличии отдаленных метастазов злокачественных новообразований вилочковой железы для купирования симптомов, связанных с опухолевым процессом, проведение паллиативной лучевой терапии и химиотерапии (принимая по внимание состояние пациента - см. приложение Г1, Г2). [20, 22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4

Комментарии: из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации (оценка эффекта лекарственного лечения - см. приложение Г3). Но по мнению многих авторов предпочтительным режимом лечения тимом является антрациклин-содержащие схемы (CAP или ADOC), потому что они дают наилучшие результаты. Частота объективного ответа может достигать 50 - 98% при тимомах. К сожалению, рак тимуса плохо поддается лекарственному лечению. Неантрациклиновые режимы могут быть использованы у пациентов, которые имеют противопоказания к назначению антрациклинов (L01DB: Антрациклины и родственные соединения).

Основные и альтернативные режимы лекарственного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при опухолях вилочковой железы.

Режимы I линии

Тимома

Рак тимуса

CAP <1> [25, 26]

#Цисплатин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день

Доксорубицин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день

#Циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день

Цикл каждый 21 день максимально до 8 курсов

ТС <1> [28]

#Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день

#Карбоплатин** AUC 5 - 6 в/в в 1-й день

Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов

ADOC [24, 93, 104, 105, 106, 107]

Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день

#Цисплатин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день

#Винкристин** 0,6 мг/м2 в/в в 3-й день

#Циклофосфамид** 700 мг/м2 в/в в 4-й день

Цикл каждые 21 - 28 дней максимально до 5 курсов

EP [27]

#Этопозид** 120 мг/м2 в/в в 1 - 3-й дни

#Цисплатин ** 60 мг/м2 в/в в 1-й день

Цикл каждый 21 день максимально до 6 - 8 курсов

CAPP: CAP + преднизолон** [92]

Цисплатин** 30 мг/м2 в/в в 1 - 3-й день

#Доксорубицин** 20 мг/м2 в/в в 1 - 3-й день

#Циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день

Преднизолон** 100 мг в день внутрь в 1 - 5-й дни

Цикл каждый 21 день максимально до 3 - 4 курсов

Режимы II линии и последующих линий

Тимома

Рак тимуса

EP [27, 108]

#Этопозид** 60 мг/м2 в/в в 1 - 3-й дни

#Цисплатин** 120 мг/м2 в/в в 1-й день

Цикл каждые 21 день максимально до 6 - 8 курсов.

(возможен назначение этопозида** в монорежиме, включая таблетированную форму)

ТС <1> [28]

#Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день

#Карбоплатин** AUC 5 - 6 в/в в 1-й день

Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов

(если этот режим ранее не применялся или период ремиссии более 6 мес.)

GEM +/- CAP [94, 95, 97]

#Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни

#Капецитабин** 650 мг/м2 x 2 раза в день (1300 мг/м2/сут) внутрь в 1 - 14-й дни

Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов

(возможно гемцитабин в монорежиме 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 21 день до прогрессирования)

ПЕМЕТРЕКСЕД [96]

#Пеметрексед** 500 мг/м2 в/в в 1-й день

Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов

ОКТРЕОТИД** +/- преднизолон** <2> [98]

Начиная с #октреотида** короткого действия по 100 мкг 3 р/сут. п/к, 14 дней

Далее пролонгированная форма по 20 - 30 мг в/м каждые 28 дней до 1 года

При комбинации: октреотид** 0,5 мг п/к 3 раза в день ежедневно + преднизолон** 0,6 мг/кг внутрь 4 раза в день.

CODE [107]

#Цисплатин** 25 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 7 дней

#Винкристин** 1 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1, 2, 4, 6 и 8

Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1, 3, 5, 7 и 9

#Этопозид** 80 мг/м2 в/в в 1 - 3-й дни, неделя 1, 3, 5, 7 и 9

необходима поддержка ГКСФ с 3 по 5 дни цикла

VIP*** [29, 110].

#Цисплатин** по 20 мг/м2 с 1-го по 4-й дни;

#Ифосфамид** 1200 мг/м2 с 1-го по 4-й дни;

#Этопозид** по 75 мг/м2 с 1-го по 4-й дни, каждые 3 нед

Обязательное добавление препарата месна 240 мг/м2 в/в за 15 мин до инфузии ифосфамида

Цикл каждые 21 день, максимально 4 курсов

--------------------------------

<1> предпочтительный режим

<2> при непереносимости или противопоказаниях к ХТ, для пациентов с октреоскан-позитивной тимомой и при карциноидном синдроме

Адъювантная химиотерапия Таргетная и иммунотерапия