Таргетная и иммунотерапия

- Рекомендовано при неэффективности или непереносимости химиотерапии [99, 100, 101, 102, 111] возможно использование таргетной или иммунотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Обнаружение повышенной концентрации в плазме VEGF, FGF, мембранной гиперэкспрессии в опухоли PDGF и мутации c-KIT (экзон 9 - 17) послужило поводом для изучения таргетных препаратов (L01: Противоопухолевые препараты). Мутация в гене c-KIT встречается не более, чем в 10% случаев при раке тимуса, а при тимомах отсутствует.

Пембролизумаб** показал свою эффективность во II линии терапии у пациентов с карциномой тимуса с частотой объективных эффектов 22,5%, контролем роста опухоли 75%, медианой ОВ 24,9 мес., но данный вид лечения ассоциировался с высоким риском развития аутоиммунных осложнений (15%). Аутоиммунный миокардит 3 - 4 ст. встречался в 5 - 9% случаев. При тимомах пембролизумаб** не рекомендуется.

#Сунитиниб** назначается независимо от c-KIT мутации во II линии терапии рака тимуса и не показан при тимоме. В исследовании 2 фазы Thomas A. 2015 г. частота объективных ответов составила 26%, а контроль роста опухоли 91% при тимической карциноме. После наблюдения в 17 месяцев медиана общей выживаемости составила 15,5 месяцев для пациентов с тимомой и не была достигнута для пациентов с тимической карциномой. Наиболее серьезным нежелательным явлением при применении сунитиниба** отмечена кардиомиопатия 3 степени у 8% пациентов. В исследовании STYLE, так же 2 фазы от 2023 г., объективный эффект удалось достичь в 21,7% (90% ДИ: 9,0% - 40,4%) случаев. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 8,8 месяцев (95% ДИ: 5,3 - 11,1), медиана общей выживаемости - 27,8 месяцев (95% ДИ: 13,2 - 53,2) у пациентов с карциномой тимуса. Наиболее распространенными осложнениями любой степени были: усталость, гипертония, диарея и оральный мукозит. Из-за этого потребовались изменения графика приема препарата в 45,2% случаев и корректировки дозы в 41,9%. В Итальянском ретроспективном исследовании TYME 2022 г. изучалась доза 37,5 мг, которая показала свою эффективность и управляемый профиль токсичности (частота объективных эффектов в 31,6% случаев) [111].

#Эверолимус** может использоваться как при рефрактерной тимоме, так и при раке тимуса с частотой объективных эффектов 11% и контролем роста опухоли в 88% случаев. Следует помнить, что основным серьезным осложнением терапии эверолимусом** является развитие пульмонитов 4 степени у 5% пациентов.

Режимы иммунной и таргетной терапии представлены в табл. 5.

Таблица 5. Режимы таргетной и иммунотерапии при тимоме и раке тимуса.

Несмотря на местнораспространенный опухолевый процесс при III - IVa стадиях, в случае рецидива, который встречается в 10 - 15% случаев при тимомах и до 30% при тимической карциноме и тимических нейроэндокринных опухолях, или при прогрессировании заболевания, целесообразно вновь оценить возможности хирургического лечения. Тактика ведения зависит от характера ранее проведенного лечения и зон метастазирования. Следует помнить, что ранее проведенная ЛТ органов средостения повышает риск развития кардиотоксичности ХТ. Алгоритм лечения данной категории пациентов представлен в Приложении Б.