3.2. Лечение больных с резектабельной III стадией заболевания

- Рекомендуется при КМ III стадии (TлюбаяN1-2M0) (или эквиваленте III стадии - при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1 - 2 см (если не была удалена ранее) от видимых краев опухоли. [26, 27, 44, 45, 49, 73 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется при КМ III стадии (TлюбаяN1-2M0) (или эквиваленте III стадии - при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение полной регионарной ЛАЭ при клинически определяемых ЛУ или после БСЛУ в случае его поражения [27, 78 - 82, 163].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: пациентам с КМ III стадии при проведении ЛАЭ рекомендуется выполнять максимально полное удаление подкожно-жировой клетчатки анатомической области, в ЛУ которой выявлены метастазы КМ (например, Ib-V уровни клетчатки шеи (Ia - по показаниям), I - III уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые ЛУ). При клинически определяемом поражении глубоких паховых ЛУ большое внимание следует уделить наружным подвздошным ЛУ. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых ЛУ (более 3) или поражения узла Пирогова-Розенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных ЛУ.

Не рекомендуется проведение адъювантного лекарственного лечения (химиотерапия, иммунотерапии и т.д.), так как в исследованиях не была показана польза от такой терапии у больных с III стадией заболевания [27, 83 - 85, 162].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: увеличения выживаемости не было продемонстрировано ни в одном из доступных ретроспективных исследований. Однако индивидуально при III стадии заболевания может быть рассмотрено (при отсутствии противопоказаний) назначение адъювантной ХТ по схеме EC или EP в случае молодого возраста пациента, отрицательных морфологических факторах: поражение более 4 ЛУ, выход опухолевых клеток за пределы капсулы ЛУ.

- Рекомендуется пациентам с III стадией КМ проведение ЛТ (принципы и клинические сценарии описаны в табл. 6) в адъювантом режиме (см. табл. 6) для лучшего местного и регионарного контроля над болезнью и снижения частоты рецидивов заболевания [27, 78 - 82, 86, 162].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Таблица 6. Рекомендуемые дозы ЛТ у больных с III стадией КМ [27]

--------------------------------

<1> Рекомендовано выполнение ЛАЭ при клинически измененных подмышечных или паховых ЛУ с последующей ЛТ по показаниям.

<2> Методика поэтапного сокращения размеров полей облучения.

<3> ЛТ после хирургического лечения показана в случае множественных метастазов в ЛУ или при распространении за пределы капсулы ЛУ.

Комментарий: сроки начала адъювантной ЛТ должны быть в рамках 8 нед с момента хирургического лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений. По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу проведения адъювантной ЛТ после хирургического лечения [27].