2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять инструментальные диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при наличии симптомов метастазирования проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов карциномы Меркеля [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 3. План обследования в зависимости от результатов биопсии новообразования кожи и клинического осмотра

- Рекомендуется при подтверждении (морфологической верификации) диагноза КМ по данным биопсии использовать диагностические мероприятия, представленные в табл. 3, с целью выявления распространенности опухолевого процесса [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с в режиме "все тело" и в/в контр.) для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза - [26, 27, 44, 45, 47 - 49, 68, 155].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется в качестве альтернативного метода диагностики компьютерная томография (КТ) органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. В этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием [154].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: план лечения не следует составлять до получения данных о распространенности опухолевого процесса. ПЭТ-КТ является стандартом уточняющей диагностики при КМ в большинстве развитых стран. Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/КТ для оценки распространенности опухолевого процесса меняет стадию в 22% случаев. Метаанализ 6 исследований продемонстрировал 90% чувствительность и 98% специфичность метода. На практике данное исследование отчасти может быть заменено выполнением КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием.

Если оптимальный объем лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после установления диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на рентгенографию органов грудной полости, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием - на УЗИ органов брюшной полости и малого таза [26, 27, 44, 45, 47 - 49].

- Рекомендуется выполнять пациентам с наличием клинических проявлений (жалоб) со стороны центральной нервной системы врачом-радиологом с целью исключения метастатического поражения головного мозга МРТ головного мозга с контрастированием (в/в), за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано. В таком случае исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастированием [27, 50 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес) допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. Выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования не рекомендуется.

- Рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) всем пациентам с установленным диагнозом КМ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности КМ [156].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при локальных формах КМ сцинтиграфия костей всего тела выполняется в случае наличия болей в костях либо при повышенном уровне щелочной фосфатазы.

--------------------------------

[1] С учетом данных гистологического заключения и клинического осмотра.

[2] Проводится в отдельных центрах. Процедура должна быть выполнена не позднее 3 мес после установления диагноза. Для стадии 0 - не требуется.