2.3. Лабораторные диагностические исследования

- С целью исключения МРЩЖ пациентам с узловым образованием в ЩЖ, феохромоцитомой или другими синдромальными или физикальными признаками синдрома МЭН2 рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Кальцитонин является высоко чувствительным и специфичным маркером МРЩЖ. Оценка исследования уровня кальцитонина в крови как метод диагностики МРЩЖ значительно превосходит по чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ. Это исследование может изменить показания к ТАБ (размер, смыв на кальцитонин из иглы), поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

Прогностическая ценность в диагностике МРЩЖ зависит от уровня сывороточного кальцитонина. При уровне > 100 пг/мл вероятность МРЩЖ приближается к 100% [8]. Исключение составляют редкие кальцитонин-секретирующие нейроэндокринные опухоли другой локализации (поджелудочной железы, легких и др) [9]. Кальцитонин выше референса, но < 100 пг/мл может быть проявлением как МРЩЖ, так и C-клеточной гиперплазии при других опухолях ЩЖ и неопухолевых заболеваниях [9, 10]. При кальцитонине 50 - 100 пг/мл вероятность МРЩЖ 25 - 81%, при кальцитонине 20 - 50 пг/мл - вероятность МРЩЖ 8,3 - 26% [8, 10].

Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных, возрастных и методологических различий верхней границы референсных значений нормы. У мужчин концентрация кальцитонина выше, чем у женщин. У детей до 3-х лет уровень кальцитонина выше, чем у детей старшего возраста и взрослых.

- Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендована всем пациентам с подозрением на МРЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов. При умеренно повышенном уровне сывороточного кальцитонина (< 100 пг/мл) цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы и лимфоузлов шеи рекомендовано дополнять определением кальцитонина в смыве из пункционной иглы [11].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Чувствительность цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы в диагностике МРЩЖ по данным мета-анализа составляет 20 - 86%, в среднем 54% [11]. Дополнительное определение кальцитонина в смыве из пункционной иглы повышает выявляемость МРЩЖ до 98% [11]. Однако высокий уровень кальцитонина в смыве также может быть при C-клеточной гиперплазии при других опухолях ЩЖ и неопухолевых заболеваниях (гиперкальциемия, гипергастринемия, прием омепразола и др.). Пороговое значение кальцитонина в смыве для диагностики МРЩЖ не определено. Интерпретация кальцитонина в смыве при отрицательном цитологическом заключении и умеренно повышенном сывороточном кальцитонине (< 100 пг/мл) требует экспертной оценки [10]. Дополнительно может быть полезным исследование уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) в крови [10] и определение кальцитонина в смыве из иглы при пункции здоровой ткани ЩЖ. Получение крайне высоких цифр (более 2000 пг/мл) кальцитонина в смыве из здоровой ткани (вне узла) резко увеличивает вероятность вторичной C-клеточной гиперплазии.

- Применение кальцитонин-стимулирующих тестов (с #кальция глюконатом **) рекомендовано при дифференциальном диагнозе МРЩЖ и внетиреоидных кальцитонин-продуцирующих опухолей у пациентов старше 18 лет [36].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Высокие значения кальцитонина могут определятся при редких кальцитонин-продуцирующих нейроэндокринных опухолях внетиреоидной локализации: легких, поджелудочной железы, тимуса. Клетки этих опухолей не имеют кальций-чувствительных рецепторов и поэтому не реагируют выбросом кальцитонина в ответ на повышение кальция при проведении стимуляционной пробы с #каль глюконатом** 10% (внутривенная инфузия #кальция глюконата** 10% в течение 30 секунд в дозе 2,5 мг/кг с забором крови через 2, 3 и 5 минут для определения уровня кальцитонина). [37]

- Применение кальцитонин-стимулирующих тестов у пациентов с верифицированным МРЩЖ для определения распространенности заболевания не рекомендовано [6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с диагнозом МРЩЖ рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в крови [6, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: анализ на наличие герминальной мутации RET дифференцирует спорадические случаи и наследственные формы МРЩЖ. Обнаружение герминальной мутации RET позволяет планировать дальнейший скрининг феохромоцитомы и других заболеваний, ассоциированных с синдромом МЭН2А и МЭН2Б. Выявление герминальной мутации RET также необходимо для определения необходимости обследования родственников больного МРЩЖ для выявления носителей мутации и своевременного лечения последних (см. раздел Профилактика).

- При выявлении герминальной мутации RET, ответственной за развитие синдрома МЭН2А/МЭН2Б, рекомендовано обследование для выявления феохромоцитомы (КТ/МРТ надпочечников, при выявлении образований - исследование уровня метанефринов в крови или суточной моче) [4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При выявлении герминальной мутации RET, ответственной за развитие синдрома МЭН2А, рекомендовано исследование уровня ионизированного кальция в крови и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови для выявления первичного гиперпаратиреоза [4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)