Приложение 
к порядку предоставления при необходимости инвалидам, нуждающимся 
в постоянной или частичной посторонней помощи, в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и абилитации инвалида сопровождения при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации 
и абилитации инвалидов, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 18 июля 2024 г. № 363н
(рекомендуемый образец)
В  

(полное наименование федерального учреждения 
медико-социальной экспертизы (далее – учреждение МСЭ), территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в субъектах Российской Федерации (далее – территориальный орган Фонда), реабилитационной организации, осуществляющей деятельность по одному или нескольким основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (далее – реабилитационная организация), 
в которую подается заявление)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус заявителя  
(инвалид, законный 
или уполномоченный представитель инвалида)
Заявление
1. Прошу:
	предоставить сопровождение при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации
	
и абилитации инвалидов в соответствии с частью четырнадцатой статьи 9 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» 
в реабилитационной организации
	прекратить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным
	
органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)
	возобновить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным
	
органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)
2. Сведения об инвалиде:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения (число, месяц, год)  

Инвалидность (нужное указать):
	первая группа		вторая группа		третья группа		категория «ребенок-инвалид»	
причина инвалидности:  

дата установления группы инвалидности, категории «ребенок-инвалид» (нужное указать):
число		месяц		год		
группа инвалидности, категория «ребенок-инвалид» (нужное указать) установлена на срок
до:  
(указывается число, месяц, год либо делается запись «бессрочно»)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)  

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, 
удостоверяющий личность)
Страховой номер индивидуального лицевого счета  

Контактный номер телефона (при наличии):
домашний  

мобильный  

Адрес электронной почты (при наличии)  

3. Сведения о законном или уполномоченном представителе инвалида (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя инвалида  

Дата рождения (число, месяц, год)  

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)  

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, 
номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность законного или уполномоченного представителя 
инвалида  

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, 
удостоверяющий личность)
Страховой номер индивидуального лицевого счета законного или уполномоченного представителя инвалида  

Контактный номер телефона (при наличии):
домашний  

мобильный  

Адрес электронной почты (при наличии)  

	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных инвалида (его законного
	
или уполномоченного представителя) (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», указанных 
в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимом для предоставления сопровождения.
					
Дата (число, месяц, год)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)