3.1.2. Лечение базальноклеточного рака высокого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [35, 90 - 100, 163]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, пластических хирургов, врачей-патологоанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и "медленный" метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, " torte", "Munich" method) (см. таблицу 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или "медленного" метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта - на усмотрение врача-онколога, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствия опухоли в крае резекции.

Таблица 20. Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)

Стандартный способ патологоанатомического исследования по методике "хлебного ломтя" не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление опухоли с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение врача-онколога) [35, 90 - 100, 164]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургического удаления рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании реэксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании препарата кожи

- Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить реэксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [35, 90 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшимся от хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [53, 91 - 94, 99, 110 - 113]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20 - Таблица 24.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется больным с положительным или "близким" краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удаленной опухоли [112]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы [165 - 167]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Таблица 22. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Таблица 23. Режимы и дозы послеоперационной дистанционной лучевой терапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска

- Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 23) [128, 129]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Таблица 24. Гипофракционированная лучевая терапия