2.3. Лабораторные диагностические исследования

Не проводятся биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики ИППП [43].

- Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита для верификации диагноза проведение микроскопического исследования отделяемого из уретры (окраска метиленовым синим и по Граму) и/или микроскопическое исследование осадка мочи с целью оценки степени выраженности воспалительного процесса (количество полиморфноядерных лейкоцитов - ПМЯЛ), а также а качестве сопутствующего результата - выявления Грам-отрицательных диплококков внутри ПМЯЛ, Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida [45 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Подтверждением диагноза "уретрит" является:

1. Обнаружение при микроскопическом исследовании более 4 ПМЯЛ в пяти полях зрения с наибольшей концентрацией лейкоцитов при увеличении микроскопа x1000

Или/и

2. Обнаружение 10 или более лейкоцитов при микроскопическом исследовании центрифугированного осадка первых 10 - 20 мл мочи, при увеличении микроскопа x1000 в 5 полях зрения с наибольшей концентрацией лейкоцитов. Исследование проводят при наличии нитей в первой пробе мочи.

Качество проведения микроскопии зависит от правильной техники получения биологического материала. Урогенитальный зонд следует ввести в уретру на 1 см. Если имеются выделения из уретры, возможно их использование в качестве биологического материала, при этом не рекомендовано вводить урогенитальный зонд в уретру [49].

Точность микроскопического диагноза "уретрит" может снижаться при низкой степени воспалительной реакции и содержании лейкоцитов в исследуемом препарате.

При использовании микроскопии (с окраской по Граму) могут быть обнаружены Грамм-отрицательные диплококки, для определения принадлежности которых к Neisseria gonorrhoeae необходимо дополнительно провести микробиологическое (культуральное) или молекулярно-биологическое исследование. Микроскопия нативного уретрального отделяемого является высокоспецифичным, хотя и низко чувствительным методом выявления T.vaginalis. Отсутствие трихомонад при микроскопическом исследовании биологического материала из уретры не отвергает диагноз трихомонадного уретрита [43, 50 - 52].

Чувствительность микроскопии для диагностики уретрита зависит от периода с момента последнего мочеиспускания. Оптимальное время задержки мочеиспускания для установления диагноза уретрита у мужчин с симптомами составляет 2 - 4 часа (IV, C).

По отрицательным результатам микроскопии нельзя сделать вывод об отсутствии урогенитальных инфекций, а отсутствие симптомов уретрита не исключает наличие у пациента возбудителей ИППП. Пациентам без субъективных и объективных клинических симптомов уретрита проведение микроскопии уретрального биологического материала нецелесообразно [29]. Пациентам с симптомами уретрита, у которых микроскопические признаки не позволяют верифицировать диагноз "уретрит", повторное исследование проводится после ночной задержки мочеиспускания. Чтобы избежать утреннего переполнения мочевого пузыря следует рекомендовать позднее мочеиспускание вечером накануне повторного визита и прекращение употребления жидкости за 3 часа до сна [43].

- Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита проведение молекулярно-биологического исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью выявления инфекционного агента. [53, 54, 56 - 60, 65 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Молекулярно-биологические методы для выявления N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis обладают самой высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными методами. В качестве биологического материала для исследования используют, как биологический материал уретры, так и образцы первой порции мочи [55, 61 - 64].

Наборы реагентов на основе МАНК должны быть зарегистрированы в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Выявление M.genitalium полностью основывается на молекулярно-биологических исследованиях - методах амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). При выявлении M. genitalium, по возможности, следует одновременно предпринять тестирование на наличие у микроорганизма мутаций устойчивости к макролидам и фторхинолонам.

Выявление Trichomonas vaginalis у мужчин ассоциировано с возрастом 30 лет и старше, при этом клинические симптомы уретрита зачастую отсутствуют [68 - 70].

- Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита при недоступности молекулярно-биологических исследований проведение с целью выявления инфекционного агента: микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на трихомонас вагиналис (Trichomonas vaginalis) [43, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: обладая высокой специфичностью микробиологическое исследование на наличие Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis уступают молекулярно-биологическим исследованиям в чувствительности [43].

- Рекомендуется пациентам с целью диагностики НГУ применять следующие исследования по показаниям [27, 43]:

1) при наличии эрозивных или пузырьковых высыпаний на гениталиях: молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2); Молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов из очагов поражения органов и тканей на вирус Эпштейн-Барр (Epstein-Barr virus);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2) при наличии клинической картины урогенитального кандидоза, наличии сахарного диабета или/и метаболического синдрома, приеме глюкокортикоидов, препаратов с цитостатическим действием (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), ВИЧ положительного статуса для детекции грибов рода Candida spp. применяют микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на дрожжевые грибы (рода Кандида (Candida spp.) с уточнением вида) или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на грибы рода Кандида (Candida spp.) с уточнением вида.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3) При наличии клинических симптомов уретрита и отрицательных результатах лабораторных исследований на перечисленные выше возбудители НГУ, этиологическими агентами воспалительного процесса в уретре могут рассматриваться бактерии, ассоциированные с БВ (у половых партнерш). Учитывая, что в развитии БВ, помимо G.vaginalis и A.vaginae принимают участие преимущественно анаэробные бактерии - Sneathia, Leptotrichia, Megasphaera spp., Prevotella, BVAB2 и др. такой НГУ можно условно обозначить, как "анаэробный уретрит".

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Поскольку большинство анаэробных бактерий трудно - или не культивируются, то для рутинной лабораторной диагностики "анаэробного уретрита" рекомендуется молекулярно-биологическое исследование биологического материала уретры на: наличие Gardnerella spp., Atopobium vaginae, Sneathia spp, Leptotrichia spp., а также молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), которые, хотя и не относятся к анаэробным бактериям, но также ассоциированы с бактериальным вагинозом и способны вызывать уретрит у мужчин [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется обследование всех пациентов с НГУ на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты B и C для диагностики сопутствующей патологии [43, 71, 72]:

1) Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови и/или Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови

1) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

2) Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: исследования проводят в соответствии с инкубационным периодом сифилиса, гепатитов B, C и ВИЧ-инфекции либо обследуют на эти инфекции всех половых партнеров пациента за последние 6 месяцев.