Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками

Гипотония:

- Снижение дозы диуретика, если отсутствуют симптомы и признаки венозного застоя;

- Оценить необходимость в приеме нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров;

- Если гипотония сохраняется - обратиться к кардиологу.

Гипокалиемия и гипомагниемия:

- Повышение дозы валсартана+сакубитрила**, иАПФ, АРА;

- Добавить антагонисты альдостерона;

- Коррекция электролитных нарушений препаратами калия и магния.

Гипонатриемия (натрий < 135 ммоль/л):

- При развитии гипонатриемии на фоне чрезмерного диуретического эффекта - исключить прием тиазидного диуретика/уменьшить дозу петлевого диуретика/прекращение диуретической терапии;

- При развитии гипонатриемии на фоне перегрузки объемом - ограничение потребления жидкости до 800 - 1000 мл, рассмотреть возможность увеличения петлевых диуретиков, инотропная поддержка, возможна ультрафильтрация.

При уровне натрия < 124 ммоль/л и развитии симптомов гипонатриемии (судороги, оглушение, делирий) рассмотреть вопрос о проведении терапии гипертоническим солевым расствором.

Гиперурикемия/подагра:

- Рассмотреть назначение аллопуринола**, исключая период обострения подагры;

- Во время острого приступа подагры - назначение колхицина;

- Избегать назначение НПВП.

Гиповолемия, дегидратация:

- Оценить наличие явлений застоя;

- Возможное уменьшение дозы.

Недостаточный диуретический эффект/рефрактерность к диуретической терапии:

- оценить приверженность к проводимой терапии диуретиками и соблюдении водно-солевого режима;

- повысить дозу диуретиков;

- возможно перевести пациента с фуросемида** на торасемид;

- добавить или увеличить дозу антагонистов альдостерона;

- использовать комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков;

- использовать петлевые диуретики дважды в день или более раз, прием строго натощак;

- рассмотреть инфузию фуросемида**;

- рассмотреть возможность ультрафильтрации крови;

- добавление к терапии диуретиками ацетазоламида**.

Ухудшение функции почек: необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотония и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и . Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

- Контроль гидробаланса, избегать гиповолемиии дегидратации;

- Избегать одновременного назначения других нефротоксичных препаратов (НПВП, триметаприм);

- Прервать прием антагонистов альдостерона;

- Отменить прием тиазидных диуретиков в случае их комбинации с петлевым диуретиком;

- Заменить прием тиазидного диуретика петлевым;

- Возможное снижение дозы валсартана/сакубитрила**/иАПФ/АРА;

- Возможно проведение гемодиализа.