7.4.1.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности

- Пациентам с ОДСН после госпитализации для улучшения клинических исходов рекомендуется начать в максимально короткие сроки и осуществлять одновременно проведение клинической оценки, обследования и лечения [715].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- При первоначальной оценке состояния пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов помимо скорейшей постановки диагноза и дифференциальной диагностики рекомендовано выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН, а также сопутствующих заболеваний и состояний, угрожающих жизни пациента [715].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов лечебное воздействие на факторы, провоцирующие и/или усугубляющие течение ОДСН, а также угрожающие жизни сопутствующие заболевания и состояния рекомендовано осуществлять как можно быстрее наряду с устранением клинических проявлений ОДСН [715].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом < 90% по данным пульсовой оксиметрии или парциальным давлением кислорода в артериальной крови < 60 мм рт.ст. для коррекции гипоксемии рекомендована оксигенотерапия [733].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. При необходимости концентрация кислорода в дыхательной смеси может быть увеличена до 100%. При проведении оксигенотерапии рекомендуется контролировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии и избегать гипероксии, особенно у больных с ХОБЛ.

- У пациентов с ОДСН и дыхательной недостаточностью (ЧДД > 25/мин, насыщение крови кислородом < 90% по данным пульсовой оксиметрии), а также при отеке легких для уменьшения выраженности дыхательных расстройств и снижения потребности в искусственной вентиляции легких с интубацией трахеи рекомендуется скорейшее начало неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), осуществляемой на фоне спонтанного дыхания [733 - 736].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Под НИВЛ понимают проведение респираторной поддержки без выполнения интубации трахеи, катетеризации трахеи или трахеостомии, где взаимосвязь пациент - респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок. В качестве методов НИВЛ при ОДСН рекомендуются дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP) или двухуровневая дыхательная поддержка (BiPAP). У пациентов с гиперкапнией и ацидозом (в типичном случае имеющих ХОБЛ) при наличии показаний к вспомогательной вентиляции легких для поддержки вдоха рекомендуется BiPAP. Применение CPAP/BiPAP не рекомендуется при артериальной гипотонии.

При необходимости концентрация кислорода в дыхательной смеси может быть увеличена до 100%. При НИВЛ следует контролировать уровень АД и насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии, стремясь избежать гипероксии, особенно у больных с ХОБЛ.

- У пациентов с остановкой кровообращения или дыхания, комой, прогрессирующими нарушениями сознания, прогрессирующим утяжелением дыхательной недостаточности с нарастанием гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт.ст. или 8,0 кПа), гиперкапнии (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови > 50 мм рт.ст. или 6,65 кПа) и ацидоза (pH < 7,35) на фоне НИВЛ, необходимостью защиты дыхательных путей, сохраняющейся нестабильностью гемодинамики, возбуждением или непереносимостью НИВЛ с нарастанием тяжести дыхательной недостаточности, а также при невозможности плотного прилегания маски для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких [737].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ОДСН для контроля диуреза рутинная установка мочевого катетера не рекомендуется [738].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ОДСН и признаками накопления жидкости (перегрузки жидкостью), не имеющих выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии, для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейшее внутривенное введение петлевых диуретиков [739 - 743].

ЕОК IC (УУР B, УДД 2)

- Пациентам с ОДСН в случаях, когда накопление жидкости (перегрузка жидкостью) не предполагается, и единственным механизмом декомпенсации представляется остро возникшее перераспределение крови (например, гипертонический криз у пациентов, до этого эпизода не имевших проявлений СН, нарушенной сократительной способности ЛЖ и патологии клапанов сердца) внутривенное введение фуросемида** не рекомендуется [739].

- ЕОК IB (УУР C, УДД 3) У пациентов с ОДСН с САД > 110 мм рт.ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких может быть рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров [744 - 747].

ЕОК IIbB (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Когда задержки жидкости не предполагается и нет артериальной гипотонии (например, при наличии АГ в момент госпитализации у до этого компенсированных пациентов) рекомендуется использование периферических вазодилататоров и крайняя осторожность в выборе дозы мочегонного (или возможный отказ от их использования).

- У пациентов с ОДСН с ФП/ТП для устранения тахисистолии рекомендуются b-АБ [748].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 3)

Комментарии. Использование b-АБ при ОДСН требует осторожности, особенно у пациентов с артериальной гипотонией, признаками выраженного накопления жидкости, низкой ФВ ЛЖ. В идеале решение о применении b-АБ стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ.

- У пациентов с ОДСН с ФП/ТП для устранения тахисистолии и противопоказаниями к b-АБ, недостаточной эффективности b-АБ или невозможностью использовать b-АБ в надлежащей дозе рекомендуется внутривенное введение дигоксина** для устранения тахисистолии [748].

ЕОК IIaC (УУР B, УДД 3)

- У пациентов с ОДСН с ФП/ТП для устранения тахисистолии и противопоказаниями к b-АБ, недостаточной эффективности b-АБ или невозможностью использовать b-АБ в надлежащей дозе рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона** для устранения тахисистолии [749 - 751].

ЕОК IIbC (УУР A, УДД 2)

- Пациентам с ОДСН со сниженной ФВ ЛЖ для улучшения клинических исходов рекомендуется сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз [752 - 754].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ рекомендовано назначение определенных (целевых) доз некоторых b-АБ (бисопролола**, карведилола** или метопролола** (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия) при ХСН, карведилола или метопролола** при ИМ, иАПФ и у части пациентов антагонистов альдостерона (спиронолактона** или эплеренона) для улучшения прогноза [755].

ЕОК IC (УУР B, УДД 3)

Комментарии. У пациентов с ОДСН при гиперкалиемии (концентрация калия в крови > 5,5 ммоль/л) или тяжелой почечной недостаточности необходимы отмена, временное прекращение или снижение дозы препаратов, влияющих на РААС для улучшения клинических исходов. Пациентам с ОДСН после стабилизации показателей гемодинамики и улучшения функции почек рекомендовано возобновить (или начать) прием препаратов, влияющих на РААС с постепенным увеличением доз вплоть до целевых (или, если это не удалось, до максимально переносимых у данного пациента) для улучшения клинического состояния.

- У пациентов с ОДСН при САД < 85 мм рт.ст. и/или ЧСС < 50 уд./мин рекомендуются отмена, временное прекращение или снижение дозы b-АБ для улучшения клинических исходов [756].

ЕОК IIaC (УУР B, УДД 3)

- У пациентов с ОДСН и ФВ ЛЖ , получавших этот препарат ранее, рекомендуется сохранить прием валсартана+сакубитрила** при отсутствии противопоказаний для улучшения клинических исходов [203, 757].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2)

- У пациентов с ОДСН и ФВ ЛЖ после стабилизации гемодинамики (САД > 100 мм рт.ст.) рекомендуется рассмотреть возможность начала титрования дозы валсартана+сакубитрила** для улучшения клинических исходов [203, 757].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2)

- У пациентов с ОДСН после стабилизации гемодинамики (САД > 100 мм рт.ст.) рекомендуется рассмотреть возможность начала применения эмпаглифлозина** для улучшения клинических исходов [758, 759].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2)