Тиазидные диуретики (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики

Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии. Их эффективность в предотвращении всех вариантов СС осложнений и смертности подтверждена в РКИ и метаанализах [120, 172]. Диуретики более эффективно предотвращают СН, чем другие классы препаратов [120, 172]. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Прямое сравнение в отношении снижения риска СС исходов у пожилых мужчин гидрохлоротиазида** и хлорталидона не выявило различия между препаратами [177]. Метаанализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы [120, 172, 178, 179]. В связи с отсутствием прямых сравнительных исследований и с учетом того, что гидрохлоротиазид** является компонентом многих фиксированных комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида**.

И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия [174, 180]. Они также могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД. Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика [181]. Антигипертензивная эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков перевешивает потенциальные метаболические нежелательные эффекты. В частности, при ожирении, при котором наблюдается нарушение водно-солевого обмена, тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут быть особенно эффективны [182]. На основании действующих инструкций к лекарственным препаратам тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью при гиперурикемии и подагре. Таким пациентам на фоне приема данных препаратов следует мониторировать уровень мочевой кислоты, так как прием диуретиков приводит к повышению ее сывороточной концентрации в дозозависимой манере [183]. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика.

И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м², а при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² препараты становятся неэффективными. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики противопоказаны при почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать "петлевые" диуретики. В индивидуальном порядке назначение петлевых диуретиков можно рассматривать при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м²

- У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ и АК для усиления антигипертензивной эффективности и достижения целевого АД [184, 185, 186, 12, 187, 188].

ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики рекомендуются при ХБП в качестве терапии первых шагов, если расчетная СКФ составляет >= 30 мл/мин/1,73 м². При резистентной АГ и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² одним из вариантов 4 шага терапии является добавление хлорталидона или другого тиазидного или тиазидоподобного диуретика [189]. (Приложение Б3)

Бета-адреноблокаторы. АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать и и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада юкстагломерулярного аппарата).

- ББ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций: например, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и для контроля ЧСС при ФП (Приложение Б4 и Б5) [27].

ЕОК ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5)

Комментарии. ББ - один из пяти основных классов АГП. Предпочтительными ситуациями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП, аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность. ББ - гетерогенный класс препаратов. В отдельных исследованиях продемонстрированы неодинаковые эффекты классических и вазодилатирующих ББ в отношении центрального АД, артериальной ригидности, риска развития СД, исходов при ХСН. РКИ по сопоставлению эффективности ББ с разными свойствами у пациентов с АГ не проводились. У физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистентность.

В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП [190]. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**. В отношении небиволола, карведилола** и селективных ББ (бисопролол** и метопролол** замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие конечные точки [172, 191].

Абсолютное противопоказание для назначения ББ - синоатриальная, атриовентрикулярная блокада 2 - 3-й степени, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма.