3.6.18. Артериальная гипертензия при беременности и лактации

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности [27, 36]:

- АГ, развившаяся до беременности (хроническая АГ - ХАГ) - АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 6 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно;

- Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД >= 140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., не сопровождающееся протеинурией, со спонтанной нормализацией АД в течение 6 нед. после родов;

- Преэклампсия (ПЭ) - гестационная АГ с протеинурией (> 300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи > 30 мг/ммоль, или показатель индикаторной полоски >= 2+) и/или с проявлениями полиорганной недостаточности (поражение почек, печени, неврологические, гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция).

- ХАГ, осложненная преэклампсией.

- Рекомендовано проводить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности [403].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД - 5)

Комментарий: Ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 1 - 2 раза в день с ведением дневника.

- При подозрении на гипертензию "белого халата" рекомендовано проведение регулярного самоконтроля АД в домашних условиях [404].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД - 5)

- Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ [12].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)

- Беременным женщинам рекомендуется проведение СМАД при подозрении на гипертензию белого халата, маскированную гипертензию, для оценки эффективности антигипертензивной терапии, при плохо контролируемой АГ [405, 12].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)

- Антигипертензивная терапия рекомендована при АД >= 140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности при любой форме АГ с целью снижения СС риска [36, 12, 406, 407].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)

- Женщинам с гестационной АГ (c преэклампсией или без) рекомендуется достигать целевых цифр <= 140/90 мм рт. ст. с целью снижения СС риска [36, 12, 406, 407].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)

- Беременным женщинам с предшествующей АГ (с преэклампсией или без) рекомендуется достигать целевых цифр <= 140/90 мм рт. ст. с целью снижения СС риска [36, 12, 406, 407].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)

- У женщин с гипертензивными нарушениями во время беременности рекомендовано избегать чрезмерного снижения АД. Целевой диапазон ДАД должен находиться в диапазоне 80 - 85 мм рт. ст. [36, 12, 406, 407].

ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беременных < 140/90 мм рт. ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток.

Решение о применении или прекращении антигипертензивной терапии в первом и начале второго триместра может приниматься индивидуально на основании уровней АД без лечения до беременности, значений АД в начале лечения в первом триместре, наличии ПОМ.

В крупных исследованиях CHIPS [407] и CHAP [406] строгий или менее жесткий контроль ДАД или медикаментозное лечение по сравнению с плацебо у женщин с предшествующей гипертонией был более полезным и не нес вреда.

В открытом, многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании CHAP (Antihypertensive Therapy For Mild Chronic Hypertension and Pregnancy Outcomes) проводилась оценка влияния антигипертензивной терапии на частоту осложнений беременности у женщин с мягкой АГ до 23 недели беременности. В исследование были рандомизированы 2408 беременных женщин с целью достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (группа активного лечения) (n = 1208) по сравнению с группой контроля (n = 1200). Препараты в группе активного лечения: нифедипин** пролонгированного действия; при необходимости добавляли амлодипин** или метилдопа** перорально. В контрольной группе антигипертензивная терапия не назначалась при АД <= 160/105 мм рт. ст. Длительность наблюдения составила 34 недели. Продемонстрировано, что антигипертензивная терапия, направленная на снижение АД < 140/90 мм рт. ст. у беременных женщин с мягкой АГ снижает частоту неблагоприятных исходов беременности по сравнению с обычной терапией без увеличения риска низкого веса при рождении ребенка. Частота первичной конечной точки (преэклампсия с тяжелыми проявлениями, преждевременные роды на сроке менее 35 недель по медицинским показаниям, отслойка плаценты или смерть плода/неонатальная смертность) составила 30.2% в группе антигипертензивной терапии против 37.0% в контрольной группе (p < 0.001) [406].

Кроме того, в ретроспективном анализе исследования CHIPS [407] эффект снижения АД был благоприятным для основного исхода исследования CHAP, т.е. преждевременных родов на сроке менее 35 недель беременности, отслойки плаценты или неонатальной смерти плода. Комбинированный исход, связанный с беременностью, был снижен на 35% в исследовании CHIPS и на 18% в исследовании CHAP; оба исследования указывают на снижение тяжелой преэклампсии. Тем не менее, в исследовании CHIP наблюдалось увеличение числа исходов у новорожденных с малым для гестационного возраста показателем, хотя это не было обнаружено в исследовании CHAP. Это сохраняет актуальность проблемы более низких значений АД. Значения АД во время лечения, наблюдаемых в исследованиях CHIPS и CHAP, составили 133/85 и 129/79 мм рт. ст. соответственно.

Таким образом, пороговым значением для начала или потенцирования АГТ является АД >= 140/90 мм рт. ст., более интенсивное снижение АД не следует проводить из-за риска гипоперфузии плода. В начале первого триместра у женщин с офисным уровнем АД < 130/80 мм рт. ст. гипотензивное лечение может быть прекращено или снижено при тщательном наблюдении за уровнем АД до 16-й недели. АГТ следует возобновить при АД > 140/90 мм рт. ст. в любом гестационном периоде. При предшествующей АГ отсутствие умеренного антигипертензивного лечения в начале второго триместра может предотвратить значимое снижение АД, потенциально сопровождающееся прерыванием беременности из-за физиологического снижения АД в этот период беременности.

- Беременных женщин с ХАГ и САД >= 160 и/или ДАД >= 110 мм рт. ст. рекомендуется срочно госпитализировать и расценивать данное состояние как гипертонический криз [27, 36].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется у всех беременных женщин с ГК контролируемое снижение САД до < 160 и ДАД до < 105 мм рт. ст. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу** или #нифедипин** замедленного высвобождения (внутрь в дозе 10 мг исходно, через 60 и 120 мин (суммарно 30 мг)) [408, 409, 410, 411, 412, 413, 406, 407]

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Среднее АД не должно снижаться более чем на 25% в течение двух часов, САД не должно снижаться ниже 130 мм рт. ст, а ДАД не должно снижаться ниже 80 мм рт. ст. АД в диапазоне от 130 до 150/от 80 до 100 мм рт. ст. является идеальным. Во время лечения следует тщательно контролировать ЧСС и АД у матери и состояние плода. Если роды не происходят в течение нескольких дней или недель, при необходимости можно начать поддерживающую терапию пероральными АГП [414].

- При САД >= 160 мм рт. ст. или ДАД >= 110 мм рт. ст., и тяжелой преэклампсии/эклампсии рекомендована экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 3-й группы [410].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5).

Комментарии. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови. Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение магния сульфата**.

- Женщинам с высоким риском преэклампсии с целью ее профилактики рекомендуется назначать малые дозы (100 - 150 мг) #ацетилсалициловой кислоты** перорально с 12-й недели беременности и до 36-й недели, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [415, 412, 413, 416, 417].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Высокий риск преэклампсии отмечается у женщин с АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом), СД 1-го или 2-го типа, хронической АГ; к умеренному - первая беременность, возраст >= 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >= 35 кг/м² на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многоплодная беременность. Имеются надежные доказательства эффективности приема #ацетилсалициловой кислоты** у женщин высокого риска развития ПЭ и ассоциированных плацентарных расстройств, в основе которых лежит патологическая плацентация. Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз #ацетилсалициловой кислоты**, начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска тяжелой и ранней ПЭ, выявленной на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности в дозе 150 мг. При проведении скрининга только на наличие клинических факторов риска и АД следует назначить #ацетилсалициловую кислоту** в дозе 100 - 150 мг/сут перорально [417].

- Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД препаратом первой линии рекомендуется назначение метилдопы** перорально [408, 409, 418].

ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2)

- Беременным женщинам с АГ в качестве второй линии АГТ с целью контроля уровня АД в случае отсутствия тахикардии рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (#нифедипин** перорально) [408, 411, 412, 406].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)

Комментарии. #Нифедипин** с замедленным высвобождением лекарственного вещества назначается в дозах 20 - 40 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая, или 30 - 60 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 120 мг. #Нифедипин** может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении #нифедипином** необходим контроль АД 3 раза в день, а сублингвальное применение препарата противопоказано [419, 410].

- Беременным женщинам с АГ в качестве второй и третьей линии АГТ с целью контроля уровня АД в случае отсутствия брадикардии рекомендуется назначение селективных бета-адреноблокаторов (бисопролол** и метопролол**) [420, 411, 412, 421, 422, 423].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 3)

Комментарии. Резервными препаратами для плановой АГТ у беременных женщин с АГ являются верапамил**, #клонидин** (таблетки 0,15 мг, прием по 0,075 - 0,15 мг 2 - 3 раза/день во время или после приема пищи.) [424, 425, 410]. В качестве двухкомпонентной антигипертензивной терапии возможно назначение фиксированной комбинации с целью лучшего контроля АД и улучшению приверженности к терапии [159]. АГТ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей. Можно использовать любые классы АГП, согласно алгоритму АГТ, с рациональным выбором препаратов при лактации и учитывая то, что метилдопа** не рекомендована к назначению в связи с повышением риска послеродовой депрессии.

- Не рекомендовано назначение ИАПФ, БРА, ингибиторов ренина, спиронолактона**, эплеренона, атенолола**, блокаторов медленных кальциевых каналов (дилтиазема, фелодипина) при беременности в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [426, 427, 428, 412].

ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 5)

- Женщинам с АГ в репродуктивном возрасте с риском наступления незапланированной беременности не рекомендуется назначение иРААС в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [408, 409, 426, 427, 428].

ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР B, УДД 2)

- В послеродовом периоде для профилактики развития АГ тяжелой степени рекомендована антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактации [420, 411, 412].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5).

- В послеродовом периоде при тяжелой АГ рекомендована антигипертензивная терапия до достижения целевых значений ниже 140/85 мм рт. ст. [420, 411].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5).

- В период лактации в качестве антигипертензивной терапии рекомендовано назначать #нифедипин** с замедленным высвобождением лекарственного вещества и метилдопу** [429, 12, 412].

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5).

Комментарии. #Нифедипин** с замедленным высвобождением лекарственного вещества назначается в дозах 20 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая, или 30 - 60 мг 1 раз в сутки [412]. Следует иметь в виду, что в послеродовом периоде назначение метилдопы** может вызывать развитие депрессивных состояний. При неэффективности вышеуказанной схемы рекомендовано добавить к ней метопролол** (имеет низкий процент проникновения в грудное молоко менее 2%), либо заменить один из используемых препаратов на другие в соответствии с инструкцией. При лактации не рекомендовано назначение диуретиков, так как они могут снижать уровень лактации [430].