3.6.22. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

- Пациентам с АГ и экстремальным СС риском рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л и очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 +/- 4 нед терапии для вторичной профилактики СС осложнений [479, 480, 481, 482]

ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)

- Пациентам с АГ и очень высоким СС риском рекомендовано назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 +/- 4 нед терапии как для первичной, так и вторичной профилактики СС осложнений [480, 483].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР A, УДД 1)

- У пациентов с АГ и подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в другом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендован целевой уровень ЛНП < 1,0 ммоль/л [481, 482, 484, 485].

ЕОК/ЕОАГ IIbB (УУР B, УДД 2)

- Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50% от исходного [480, 483].

ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии. У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП <= 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП <= 2,6 ммоль/л. Эффекты снижения сердечно-сосудистого риска при использовании гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена в первичной профилактике у пациентов с АГ подтверждаются в краткосрочных исследованиях и при длительном наблюдении [486, 487]. При изолированной гипертриглицеридемии статины являются препаратами первой линии для снижения СС риска. Также их назначение можно рассмотреть при уровне ТГ > 2,3 ммоль/л, особенно у пациентов с СД. Лечение фенофибратом** можно рассматривать в связи с дополнительными преимуществами, связанными с его влиянием на ХС-неЛВП [488]. Роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот остается неясной в связи с противоречащими друг другу результатами двух крупных исследований [489, 490]. При трудностях в достижении целевых уровней липидов ББ и диуретики могут быть менее предпочтительны в качестве АГП в связи с умеренным дислипидемическим эффектом. В то же время их возможности по снижению СС риска за счет снижения АД существенно перевешивают их метаболические недостатки, поэтому они должны быть назначены при необходимости.

Многоцелевая политаблетка, содержащая два АГП и ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, может быть назначена пациентам с АГ для первичной и вторичной профилактики. Назначение многоцелевой политаблетки ("полипилл") позволяет повысить приверженность к лечению, обеспечивая ежедневный прием эффективных комбинаций сразу нескольких препаратов в достаточных дозах, и является эффективным способом медикаментозной коррекции факторов риска у пациентов с АГ в первичной и вторичной профилактике [491, 492]. Таким образом применение многоцелевых политаблеток рекомендуется у пациентов с АГ: для первичной профилактики - без добавления АСК**, для вторичной - с АСК**. Предварительная оценка эффективности отдельных компонентов политаблетки не требуется [493]. Возможные неудобства могут быть связаны с недостаточной гибкостью подхода к дозированию компонентов и ограниченными возможностями по достижению целевых ХС-ЛНП и АД в соответствии с рекомендациями, что может потребовать раздельного назначения компонентов политаблетки у ряда пациентов, несмотря на потерю преимуществ ее использования.

- Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий) с целью вторичной профилактики СС событий может быть рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты** в низких дозах как это указано в соответствующих клинических рекомендациях [494, 495].

ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты** для первичной профилактики всем пациентам с АГ не рекомендуется [494, 495].

- У пациентов с АГ и СД рекомендуется рассмотреть возможность назначения низких доз ацетилсалициловой кислоты** для первичной профилактики при отсутствии явных противопоказаний [494, 75, 496, 497, 495, 498].

ЕОК/ЕОАГ IIb A (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Назначение многоцелевой политаблетки, содержащей низкие дозы АСК**, можно рассмотреть у пациентов с АГ для вторичной профилактики. Решение о назначении антиагрегантной терапии при АГ должно основываться на оценке индивидуального СС риска по аналогии с нормотониками с учетом риска кровотечений. Применение низких доз АСК** в рамках вторичной профилактики ССО необходимо для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [349]. Преимущества назначения антиагрегантов в рамках первичной профилактики при АГ не подтверждены, а их прием сопряжен с повышением риска кровотечений [345].