3.6.14. Изолированная систолическая артериальная гипертензия

Изолированная систолическая АГ: повышение САД >= 140 мм рт. ст. при ДАД < 90 мм рт. ст.

Наиболее распространена у пожилых пациентов (до 29,4%), у которых является основным вариантом повышения АД, может встречаться и у пациентов молодого (1,8% среди пациентов 18 - 39 лет, основной вариант АГ среди молодых мужчин) и среднего возраста (6% среди пациентов 40 - 60 лет) [373, 374]. В основе развития ИСАГ лежат артериолосклероз и повышение артериальной ригидности, эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина, активация РААС. Наблюдается у пожилых, пациентов с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов [375]. Основными факторами риска ИСАГ у молодых являются ожирение и метаболический синдром [60]. ИСАГ независимо ассоциирована с риском неблагоприятных СС исходов и смертности [376, 377].

Лечение ИСАГ у пожилых доказано снижает риск неблагоприятных СС исходов, в том числе, инсульта, ИБС [378, 379, 380, 123]. Пороговым значением САД для начала АГТ является >= 140 мм рт. ст. Лечение пациентов с ИСАГ проводят в соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, при этом необходимо ориентироваться на уровень САД, а нормальное значение ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения для достижения целевого САД [27, 36]. Предпочтительными лекарственными препаратами в данной клинической ситуации являются тиазидные, тиазидоподобные диуретики и дигидропиридиновые АК (производные дигидропиридина) (АТХ "Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды") [22], возможна их комбинация. Кроме того, можно рассматривать назначение АРНИ, так как в клинических исследованиях показано его влияние на ПД [363, 381, 193].

Первичной рекомендацией является снижение САД в диапазоне 140 - 150 мм рт. ст. [382, 122, 379, 380], дополнительной - снижение САД в диапазоне 130 - 140 мм рт. ст. [123, 383]. При этом необходимо избегать чрезмерного снижения ДАД [384], которое ассоциировалось с повышением распространенности ЦВБ в популяционных исследованиях [385]. При лечении ИСАГ с исходно низким ДАД следует попытаться найти баланс между оптимальным снижением САД и достижением значений ДАД, которые не приведут к гипоперфузии органов и будут хорошо переноситься. При этом достижение контроля САД является первичной целью лечения для улучшения исходов и при хорошей переносимости следует стремиться к ее достижению даже при исходно низком ДАД [382].

Помимо истинной ИСАГ, у некоторых молодых здоровых людей, чаще у мужчин, может выявляться ложная ИСАГ 1-й степени, сопровождающаяся нормальными показателями центрального САД за счет гиперкинетической гемодинамики, чрезмерной амплификации периферического САД [386]. Показано, что у молодых пациентов с ИСАГ сердечно-сосудистый риск аналогичен риску пациентов с высоким нормальным АД, причем, риск развития ИСАГ ассоциирован с курением [387, 60].

Основными шагами по выявлению ИСАГ у молодых являются подтверждение повышения САД амбулаторными методами и оценка центрального АД. Далее пациентам с нормальным центральным АД с ИСАГ 1-й степени следует рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни (особенно прекращение курения); необходимость назначения АГТ на настоящий момент не доказана; показано длительное наблюдение, поскольку у многих из них в дальнейшем возможно развитие стойкой АГ [27, 36]. У пациентов с повышением центрального АД можно рассмотреть назначение медикаментозной терапии [60].