Принципы АГТ на фоне противоопухолевой терапии

- У пациентов с развитием АГ на фоне противоопухолевой терапии рекомендовано проводить эффективную антигипертензивную терапию, чтобы не прерывать противоопухолевое лечение и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений [456].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с АГ и онкологическими заболеваниями рекомендуется то же определение АГ, пороговые значения, целевые показатели, изменения образа жизни и стратегии медикаментозного лечения, что и для населения с АГ в целом для снижения СС риска [12].

ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. У тяжелых онкологических больных лечение АГ должно быть индивидуальным в соответствии с симптомами, сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией в процессе совместного принятия решений [12]. Определение АГ, пороговые и целевые значения АД принципы изменения образа жизни и медикаментозной терапии для онкологических пациентов в экстраполированы из общей популяции в связи с отсутствием данных крупных РКИ для данной категории больных. Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями рекомендуется придерживаться порогового значения систолического АД для начала антигипертензивной терапии в диапазоне от 135 до 160 мм рт. ст. в зависимости от фазы течения онкологического заболевания и прогноза пациента [456]. Рекомендованной целью АГТ у большинства является уровень АД < 140/< 90 мм рт. ст, при хорошей переносимости АГТ - АД < 130/< 80 мм рт. ст. У некоторых бессимптомных пациентов с метастатическим поражением рекомендуется рассмотреть возможность использовать целевой диапазон АД 140 - 160/90 - 100 мм рт. ст. [456]. У тяжелых онкологических больных необходим индивидуальный подход в соответствии с наличием симптомов, сопутствующих заболеваний и количества принимаемых препаратов. Решения принимаются совместно с пациентом [12]. У лиц, находящихся в ремиссии, лечение проводится в соответствии с актуальными рекомендациями по АГ.

У пациентов с неконтролируемой АГ и значениями САД >= 180 мм рт. ст. и/или ДАД >= 110 мм рт. ст. начинать противоопухолевую терапию не рекомендуется [442, 446, 466]. Не следует откладывать лечение у пациентов с неконтролируемой АГ, если она не 3-й степени и нет симптомов. В случае тяжелой неконтролируемой АГ необходимо интенсивное лечение мультидисциплинарной командой для стабилизации АД и как можно более раннего начала противоопухолевой терапии [446, 466]. Коррекцию факторов повышения АД, не связанных с противоопухолевой терапией как таковой, требуется проводить у всех пациентов с онкологическим заболеванием и впервые возникшей АГ, прежде чем рассматривать прерывание противоопухолевой терапии.

- В случае повышения САД >= 180 мм рт. ст. и/или ДАД >= 110 мм рт. ст. пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями рекомендуется временно прекратить противоопухолевую терапию до стабилизации АД на уровне < 160/< 100 мм рт. ст. [456].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Хотя противоопухолевая терапия имеет очевидный приоритет, следует рассмотреть возможность ее прерывания в случаях чрезмерно высоких показателей АД, несмотря на многокомпонентную терапию, при наличии симптомов, обусловленных АГ, или при развитии ССС, требующего немедленного снижения АД [467, 468].

- Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями при старте АГТ рекомендуется назначать ИАПФ или БРА для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф. [469, 470, 471, 12, 472].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 3)

- Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями для интенсификации терапии ИАПФ или БРА рекомендуется назначение антагонистов кальция для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф. Комбинированная терапия (ИАПФ или БРА и АК) показана пациентам с САД >= 160 мм рт. ст., ДАД >= 100 мм рт. ст. [12].

ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут повышать сывороточный кальций у при метастазах в кости, повышать риск аритмий вследствие удлинения QT на фоне гипокалиемии, усугублять гипонатриемию, развившуюся в рамках нарушенной секреции антидиуретического гормона, и усиливать гиповолемию и дегидратацию [456, 473]. Комбинация дигидропиридинового АК (производные дигидропиридина) (АТХ "Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды") с иРААС может быть более предпочтительной.

Пациентам с АГ и онкозаболеваниями, получающим противоопухолевые препараты, которые чувствительны к фармакокинетическим взаимодействиям, опосредуемым CYP3A4 и/или гликопротеином P, следует избегать применения недигидропиридиновых АК (дилтиазема и верапамила**) [456], которые, являясь умеренными ингибиторами гликопротеина P и CYP3A4, могут влиять на фармакокинетику части противоопухолевых препаратов, (например, пероральных ингибиторов рецепторов тирозинкиназы BCR-ABL [474, 475]), а также могут усугубить СН, развившуюся на фоне приема кардиотоксичных лекарств. Назначение дилтиазема и верапамила** можно рассмотреть при непереносимости других классов АГТ с тщательным мониторингом возможных лекарственных взаимодействий. При резистентной АГ следует рассмотреть назначение спиронолактона**, органических нитратов внутрь или чрескожно. При подтвержденном высоком тонусе симпатической НС, стрессе и/или болевом синдроме следует рассмотреть назначение бета-адреноблокаторов, включая карведилол** и небиволол. Назначение диуретиков (предпочтительно спиронолактона**) можно рассмотреть при подтвержденной задержке жидкости и назначать их под контролем АД, электролитов и функции почек.

- Пациентам с АГ, индуцированной ингибиторами VEGFR, можно рекомендовать назначение иРААС (ИАПФ или БРА), а также дигидропиридиновые АК (производные дигидропиридина) (АТХ "Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды") [476].

ЕОАГ IIB (УУР B, УДД 3)

Комментарии. В настоящее время нет результатов исследований, посвященных проблеме профилактики и/или лечения АГ, вызванной ингибиторами VEGFR. Показано, что полезным может быть ограничение соли до 4 г/сутки и соблюдение диеты [477]. Продемонстрирована эффективность АК и иРААС (ИАПФ или БРА) [476]. При этом любая АГТ должна проводиться под тщательным контролем уровня АД (например, при ДМАД), а на период прекращения основного лечения следует сократить или отменить АГП в связи с повышением риска гипотонии.

- Рекомендуется контролировать АД после завершения активного лечения онкозаболевания и во время длительного наблюдения, поскольку прекращение приема противоопухолевых препаратов может привести к снижению АД, что потребует повторного титрования или отмены препаратов, снижающих АД [12].

ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Пациенты, перенесшие онкологическое заболевание, имеют более высокий риск развития АГ и других сердечно-сосудистых и почечных осложнений, и их следует периодически обследовать с измерением АД и информировать об их состоянии [12]. У пациентов, получавших препараты, приводящие к кратковременному обратимому повышению АД, следует снижать дозу или отменять АГП во избежание гипотонии. В связи с повышенным риском прогрессирования ПОМ, необходимо проводить соответствующее обследование в зависимости от индивидуальных факторов риска. Всем пациентам с анамнезом противоопухолевой терапии рекомендуется длительный контроль АД [478]. У пациентов с тяжелыми проявлениями АГ на фоне противоопухолевой терапии, возможно наличие вторичных причин, которые требуют подтверждения по завершении лечения.