Приложение Г1

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ОПРОСНИК РОУЗА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

Модифицированный опросник Роуза (Rose Angina Questionnaire, RAQ) - опросник по выявлению стенокардии. Был разработан в 1962 году для выявления ишемических болей в сердце (при стенокардии и инфарктах миокарда) в целях эпидемиологических исследований. Опросник модифицирован в 2010 г. по результатам проведенного исследования в в Дакке, Бангладеш.

Название на русском языке: Модифицированный опросник Роуза

Оригинальное название (если есть): Rose Angina Questionnaire, RAQ ___________________

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): _________________

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить): ________________________________________________________________

Назначение: выявление стенокардии ___________________________________________________

Содержание (шаблон): см. ниже _______________________________________________________

Ключ (интерпретация): при выборе ответа Да 2 раза - направление к кардиологу _______________________________________________________________________________________

Если в этом опроснике Вы хотя бы два раза выбрали ответы, выделенные жирным курсивом, Вам необходимо записаться на прием к кардиологу для уточнения причины болей в груди или ухудшения течения Вашего заболевания и назначения соответствующего лечения.

1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке?

- Нет.

- Да.

2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите?

- Нет.

- Да.

- Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору.

3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

- Нет.

- Да.

4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

- Останавливаюсь или иду медленнее.

- Продолжаю идти, не снижая темпа.

- Принимаю нитроглицерин или другие препараты.

5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью?

- Боль исчезает или уменьшается.

- Боль не исчезает.

6. Как быстро проходит боль?

- Через 10 - 15 минут или быстрее.

- Более чем через 10 минут.

7. Можете ли Вы сказать, где ее ощущаете?

- Грудина (верхняя или средняя треть).

- Грудина (нижняя треть).

- Левая сторона грудной клетки спереди.

- Левая рука.

- Другие области.

8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу?

- Нет.

- Да.

9. Когда впервые появились эти боли?

- Менее 4 недель назад.

- Более 1 месяца назад.

10. Как часто они возникают в течение последнего месяца?

- Менее 2 раз в неделю.

- Почти каждый день.

11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца?

- Нет.

- Да.