3.4. Интенсивная терапия

Симптомы тяжелой правожелудочковой СН в сочетании с системной гипотонией являются показанием для лечения в палате интенсивной терапии. Правожелудочковая СН у больных ЛАГ является следствием, главным образом, систолической дисфункции ПЖ на фоне его хронической перегрузки давлением, что приводит к повышению конечнодиастолического давления в ПЖ, давления в ПП и появлению венозного застоя в большом круге кровообращения. Повышение центрального венозного давления, в свою очередь, вызывает дисфункцию внутренних органов (застойная печень, почки и пр.). Пациент с декомпенсированной ЛАГ нуждается во всестороннем обследовании для исключения возможных триггеров клинического ухудшения (интеркуррентная инфекция, сопутствующая патология, анемия, нарушения ритма/проводимости, острая ТЭЛА, побочные эффекты лекарственной терапии) [6, 15, 213].

- Пациентам ЛГ с частотой сердечных сокращений > 110 ударов/мин, гипотонией (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), олигоурией и повышенным уровнем лактата рекомендуется рассмотреть госпитализацию в отделение интенсивной терапии [6, 213, 214].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть проведение катетеризации подключичной и других центральных вен у пациентов с тяжелой ЛАГ для контроля центрального венозного давления при проведении инфузионной терапии и адекватного дозирования "петлевых" диуретиков, для оценки сатурации кислорода в смешанной венозной крови, характеризующей сердечный выброс и оксигенацию органов/тканей [214].

РКО IIaC (УУР C, УУД 5)

- Рекомендуется рассматривать снижение уровня сатурации по кислороду смешанной венозной крови, олигоурию в сочетании с повышением уровня лактата как предикторов неблагоприятного исхода заболевания [213, 214].

РКО IIaC (УУР C, УУД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность ЧВКС для мониторирования состояния пациентов с тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточностью [15, 213, 214].

РКО IIaC (УУР C, УУД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения #добутамина** 2 - 10 мкг/кг/мин, #левосимендана** 0,05 - 0,2 мкг/кг/мин для оптимизации сердечного выброса и диуреза у пациентов с тяжелой ЛГ [15, 338, 339].

РКО IIbB (УУР C, УУД 5)

- Рекомендуется назначение вазопрессоров у пациентов с системной гипотензией для коррекции гемодинамических нарушений [6, 15, 214].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5) для пациентов IV ФК

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения #норэпинефрина 0,1 - 0,3 мкг/кг/мин пациентам с ЛГ для коррекции системной гипотензии и нарушений перфузии жизненно важных органов, рефрактерных к другим инотропным препаратам [15, 340].

ЕОК IIbB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. При лечении ПЖ сердечной недостаточности ключевой задачей является поддержание среднего системного артериального давления на уровне > 60 мм рт. ст. У пациентов с тяжелой СН, по возможности, следует избегать интубации трахеи, интубации бронхов раздельной и инвазивной механической вентиляции легких из-за высокого риска дальнейшего ухудшения гемодинамики и смерти [12].

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения ингаляционного оксида азота или илопроста для уменьшения постнагрузки правого желудочка у пациентов с ЛГ [6, 15, 213, 214].

РКО IIbB (УУР C, УУД 5)

- Рекомендовано рассмотреть возможность применения вено-артериальной ЭКМО в качестве временной поддержки перед трансплантацией легких или при ожидаемом разрешении триггера клинического ухудшения ЛГ у пациентов с рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью на фоне максимально возможной ЛАГспецифической терапии [6, 15, 213, 214].

РКО IIbB (УУР C, УУД 5)

- Не рекомендовано применение методов механической поддержки (вено-артериальная ЭКМО) при невозможности устранения причины декомпенсации ЛАГ или выполнения экстренной трансплантации легких [214].

РКО IIIC (УУР C, УУД 5)

Алгоритм выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ЛАГ представлен на рисунке 2 в приложении Б.