3.2.1. Поддерживающая терапия

Влияние поддерживающей терапии ЛАГ на выживаемость пациентов не изучалось в РКИ. Однако в рутинной практике показана эффективность оксигенотерапии при сопутствующей патологии легких или интеркуррентных заболеваниях, влияние диуретиков на симптомы правожелудочковой СН [6, 31, 49, 125].

- У пациентов с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ при приеме лекарственных препаратов возможно рассмотреть назначение оральных антикоагулянтов (АТХ антитромботические средства) для профилактики тромботических осложнений [6, 12, 161, 59, 159 - 162].

ЕОК IIbC (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Обоснованием для назначения антикоагулянтной терапии при ЛАГ явилось выявление организованных тромбозов in situ в мелких легочных артериях в гистопатологических образцах легких пациентов с ИЛАГ [49, 159]. При ЛАГ-ВПС выявляются тромбозы аневризм ствола и ветвей ЛА [45, 118, 160]. У пациентов ЛАГ описаны нарушения свертывающей и фибринолитической системы, что свидетельствует о прокоагулянтном состоянии [6, 47].

Данные РКИ по изучению антикоагулянтной терапии при ЛАГ отсутствуют. Два метаанализа показали, что прием антикоагулянтов может улучшить выживаемость пациентов с ИЛАГ [161, 162]. По данным российского регистра, антикоагулянтная терапия назначается 61,5% больным ЛАГ, включая варфарин** (51,6%), низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина) (5,9%) и прямые оральные антикоагулянты (АТХ прямые ингибиторы тромбина, прямые ингибиторы фактора Xa) (4,2%) [51].

- У пациентов ЛАГ, ассоциированной с СтЗСТ, возможно рассмотреть назначение антитромботических средств в индивидуальном порядке при наличии склонности к тромбофилии [6, 15, 16, 133].

ЕОК/РКО IIbC (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Данные регистров и метаанализов показали, что назначение оральных антикоагулянтов при ЛАГ, связанной с ССД, связано с риском кровотечений [12, 47, 129].

- Не рекомендуется рутинное назначение антитромботических средств пациентам с портопульмональной гипертензией и ЛАГ, ассоциированной ВИЧ-инфекцией [6, 12, 15, 16].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. У пациентов с портопульмональной гипертензией часто выявляется гипокоагуляция за счет нарушения синтеза/деградации факторов свертывания и тромбоцитопении [47, 49]. У пациентов с циррозом печени источником кровотечения могут быть расширенные вены пищевода и геморроидальные вены. Эффективность и безопасность совместного назначения антитромботических средств и противовирусных препаратов системного действия мало изучены у пациентов с ВИЧ-инфекцией [15].

- Не рекомендуется антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K пациентам с ЛАГ, ассоциированной с ВПС, при отсутствии других показаний [6, 15, 48].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 3)

Комментарий. РКИ по применению антитромботических средств у пациентов с ЛАГ-ВПС отсутствуют. Прием антикоагулянтной терапии связан с повышенным риском кровотечения: у пациентов с ВПС отмечаются нарушения синтеза/деградации факторов свертывания и тромбоцитопения. У пациентов с ВПС источником кровотечения могут быть расширенные бронхиальные артерии. Назначение антитромботических средств не оказывало существенного влияния на выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера [48, 165]. Назначение антитромботических средств может рассматриваться при наличии артериальных/венозных тромбозов, фибрилляции/трепетания предсердий, правожелудочковой СН [6, 160, 161].

- Не рекомендуется назначение прямых ингибиторов тромбина, прямых ингибиторов фактора Xa пациентам с ЛАГ, имеющим фибрилляцию предсердий, в связи с отсутствием подтверждения их эффективности [6, 15, 16].

РКО IIIC (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендуется назначение антиагрегантов, кроме гепарина, пациентам с ЛАГ при отсутствии дополнительных показаний в связи с отсутствием подтверждения их эффективности [15, 16, 44].

РКО IIIC (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ЛГ рекомендуется терапия "петлевыми" диуретиками при задержке жидкости или клинических проявлениях отечного синдрома [6, 12, 15, 16].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Правожелудочковая СН связана с задержкой жидкости, снижением почечного кровотока и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [19, 49]. РКИ по применению диуретиков у пациентов ЛАГ отсутствуют, однако клинический опыт показывает отчетливое улучшение симптоматики при назначении "петлевых" диуретиков пациентам с застойной СН. Целесообразно сочетание "петлевых" диуретиков (фуросемид**, торасемид) с антагонистами альдостерона (спиронолактон**, эплеренон), при выраженном застое - с ингибиторами карбоангидразы (ацетозоламид**) [16, 159, 163]. У пациентов, получающим терапию диуретиками, следует регулярно осуществлять измерение массы тела и определение объема мочи, исследование артериального давления, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови. В условиях выраженной системной гипотонии и анасарки целесообразно введение фуросемида** внутривенно капельно под контролем артериального давления, центрального венозного давления и почасового диуреза. При наличии показаний может обсуждаться назначение вазопрессоров под контролем гемодинамики в условиях реанимационного отделения.

- Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с ЛАГ при стойком снижении парциального давления кислорода в крови менее 8 кПа (менее 60 мм рт. ст.) или при насыщении крови кислородом <= 92% в покое при дыхании атмосферным воздухом [6, 12, 47, 125].

ЕОК IC (УУР CA, УДД 5)

Комментарий. Оксигенотерапия способствует снижению ЛСС, увеличению СИ и улучшению переносимости физических нагрузок у пациентов ЛАГ, однако достоверные данные о положительном влиянии на течение заболевания отсутствуют. Большинство пациентов ЛАГ при отсутствии открытого овального окна, за исключением случаев ВПС и легочно-системных шунтов, имеют легкую степень артериальной гипоксемии в покое. У пациентов с синдромом Эйзенменгера длительная оксигенотерапия не влияет на естественное течение ЛАГ. Гипоксемия может быть обусловлена сопутствующей патологией легких, лечение которой в сочетании с оксигенотерапией благоприятно влияет на течение и переносимость физических нагрузок у пациентов ЛАГ. Назначение оксигенотерапии может рассматриваться для улучшения симптоматики и уменьшения десатурации при физической нагрузке [6, 12, 159]. Ночную оксигенотерапию следует проводить пациентам с десатурацией во время сна <= 90% [125].

- Рекомендуется назначение дигоксина** пациентам с ЛГ для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий [6, 15, 16, 159].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Эффективность дигоксина** у больных ЛАГ показана в открытых нерандомизированных исследованиях. Его назначение позволяет замедлить желудочковый ритм у пациентов ЛАГ с тахисистолической формой фибрилляции предсердий [12, 49].

- Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, валсартан + сакубитрил, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, бета-адреноблокаторы, ивабрадин** для лечения пациентов ЛАГ [6, 12, 16, 49].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о пользе и безопасности вышеперечисленных классов препаратов у пациентов с ЛАГ. Назначение рассматривается в соответствии с показаниями при наличии сопутствующей патологии с учетом возможного снижения СВ вследствие гипотонии и брадикардии.

- Рекомендуется проводить коррекцию дефицита железа и лечение анемии у пациентов с ЛГ для профилактики прогрессирования заболевания [6, 12, 15].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- При отсутствии анемии рекомендовано рассмотреть коррекцию дефицита железа у пациентов ЛАГ [12].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. У пациентов с ЛАГ дефицит железа ассоциируется с нарушением функции миокарда, повышенным риском клинического ухудшения и смертности независимо от тяжести анемии [12, 15]. Дефицит железа устанавливается при уровне сывороточного ферритина < 100 мкг/л или 100 - 299 мкг/л при насыщении трансферрина < 20%. Железодефицитные состояния выявляются у 43% пациентов с ИЛАГ, 46% пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ССД, у 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера [12, 165]. У всех пациентов ЛАГ рекомендуется проводить регулярный мониторинг состояния железа (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом). РКИ по сравнению эффективности пероральных и внутривенных форм препаратов железа у пациентов с ЛАГ отсутствуют. Эффективность препаратов, содержащих железа (АТХ B03A) может быть снижена у пациентов с ЛАГ [166, 167].

- Для профилактики клинического ухудшения у пациентов с ЛАГ при развитии фибрилляции предсердий следует рассмотреть стратегию контроля ритма с проведением наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляция) и последующим назначением амиодарона** [12, 15].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. У пациентов с ЛАГ преобладают наджелудочковые тахиаритмии и фибрилляция предсердий [6]. Развитие фибрилляции/трепетания предсердий приводит к клиническому ухудшению, развитию и декомпенсации правожелудочковой СН, ассоциировано с увеличением риска смертности. Восстановление синусового ритма способствует улучшению клинического состояния, снижению уровня NT-proBNP и улучшению выживаемости пациентов с ЛАГ [12]. Методы восстановления синусового ритма зависят от характера нарушений ритма и клинического состояния больного. У пациентов с трепетанием предсердий следует рассмотреть выполнение радиочастотной абляции аритмогенных зон кавотрикуспидального истмуса или модификации атриовентрикулярного соединения при пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии. У пациентов с фибрилляцией предсердий при ЛГ радиочастотная аблация легочных вен не выполняется. При нестабильной гемодинамике проводятся сверхчастая стимуляция, электрическая и медикаментозная кардиоверсия. После успешной радиочастотной аблации аритмогенных зон пациенты обычно не нуждаются в антиаритмической терапии, при выборе других методов восстановления синусового ритма назначается амиодарон** [1591.a.i.159, 168]. При невозможности восстановления синусового ритма применяется ритм-урежающая терапия.