3.8. Легочная гипертензия вследствие обструкции легочных артерий (группа IV)

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) характеризуется посттромбоэмболическим обструктивным ремоделированием ветвей ЛА в сочетании с вторичной дистальной васкулопатией сосудов МКК с развитием прекапиллярной ЛГ [6, 12, 38, 44]. При отсутствии точных эпидемиологических данные считается, что заболеваемость ХТЭЛГ составляет 5 - 15 случаев на миллион населения в год [12, 21, 38, 123]. Частота ХТЭЛГ составляет 0,1 - 9,1% в течение первых двух лет после эпизода симптомной ТЭЛА [57, 89]. При дифференциальной диагностике ХТЭЛГ следует исключать другие причины обструкции ЛА (саркома ЛА, эмболия опухолевыми клетками, паразитические (эхинококкозные кисты), эмболии инородными телами, врожденные или приобретенные стенозы ЛА).

Диагноз ХТЭЛГ основывается на результатах обследования пациента с жалобами на одышку и/или снижение толерантности к физическим нагрузкам, проведенного спустя, как минимум, три месяца антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах при выявлении критериев прекапиллярной ЛГ (срДЛА > 20 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст. и ЛСС > 2 ед. Вуда) в сочетании с визуализацией посттромбоэмболического поражения ЛА по данным КТ ангиографии легочных сосудов и/или ангиографии легочной артерии селективной (ангиопульмонография) и/или наличия дефектов перфузии при перфузионной сцинтиграфии легких при отсутствии вентиляционных дефектов [12]. При наличии посттромбоэмболических поражений ЛА по данным методов визуализации у пациентов без прекапиллярной ЛГ диагностируется ХТЭБЛ [38, 125].

ХТЭЛГ является редким поздним осложнением ТЭЛА, при этом влияние большинства классических факторов риска развития венозных тромбоэмболических событий на формирование ХТЭЛГ не подтверждено. Для таких протромботических состояний как антифосфолипидный синдром, истинная полицитемия, спленэктомия, гомозиготное носительство полиморфного варианта гена V фактора свертывания крови, высокодозовая заместительная гормональная терапия при гипотиреозе, наличие внутрисердечных устройств, воспалительные заболевания кишечника, активное онкологическое заболевание была продемонстрирована ассоциация с развитием ХТЭЛГ. Перечисленные состояния наряду с анамнезом рецидивирующих венозных тромбозов, поражение крупных ветвей ЛА при острой ТЭЛА с признаками перегрузки ПЖ следует относить к факторам риска развития ХТЭЛГ [12, 43, 273].

Клинические симптомы ХТЭЛГ неспецифичны, у четверти пациентов в анамнезе отсутствует указание на эпизод ТЭЛА, а одышка развивается постепенно, что затрудняет своевременную диагностику заболевания [274]. Для ранней диагностики ХТЭЛГ следует учитывать, что острая ТЭЛА может развиваться на фоне существующей у пациента ХТЭЛГ. Об этом могут свидетельствовать такие признаки, как повышение расчетной СДЛА > 60 мм рт. ст. по данных ЭхоКГ и признаки ХТЭЛГ при КТ [44, 88].

Сохранение жалоб у пациента на снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышку через три месяца антикоагулянтной терапии после эпизода ТЭЛА, особенно при наличии факторов риска ХТЭЛГ требует выполнения ЭхоКГ и оценки вероятности ЛГ у больного [275]. При низкой вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ и наличия у симптомного пациента факторов риска ХТЭЛГ целесообразно выполнение эргоспирометрии для дифференциальной диагностики одышки и отбора пациентов для дальнейшего обследования, включая ЧВКС [101, 276 - 279].

КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием является важным инструментом диференциального диагноза и оценки операбельности пациента с ХТЭЛГ [81, 82, 88, 281, 282]. Альтернативные методы визуализации перфузии, такие как построение перфузионных карт по данным двухэнергетической КТ или МРТ имеют диагностический потенциал, но ограниченную доступность, что затрудняет их многоцентровую валидизацию. ЧВКС в сочетании с ангиографией легочной артерии селективной (ангиопульмонография) выполняется в условиях экспертного центра, является обязательным диагностическим методом для верификации диагноза ХТЭЛГ, оценки операбельности пациента и определения лечебной стратегии [283 - 285].

Алгоритм обследования больного с подозрением на ХТЭЛГ/ХТЭБЛ представлен на рисунке 4 (Приложение Б1).

В лечении пациентов ХТЭЛГ применяется мультимодальный подход с выбором в пользу хирургического лечения у всех технически операбельных пациентов; неоперабельным пациентам назначается специфическая терапия, одобренная для лечения больных ЛАГ: с учетом прекапиллярного характера ЛГ с наличием дистальной легочной васкулопатии при ХТЭЛГ обосновано применение ЛАГ-специфической терапии [38, 44, 52, 283]. При технической возможности проведения эндоваскулярного лечения пациентам проводятся сессии транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии [285 - 287].

- Рекомендуется проведение лабораторного скрининга на антифосфолипидный синдром у пациентов с ХТЭЛГ [12, 38, 44, 52].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется проведение оценки операбельности мультидисциплинарной командой в экспертном центре ЛГ для выполнения легочной тромбэндартерэктомии у всех пациентов с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ [12, 15, 38, 44, 52].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Основным методом лечения ХТЭЛГ считается легочная тромбэндартерэктомия (ЛЭЭ), смертность при которой в крупных европейских центрах составляет <= 3,5% [38, 273, 283, 284]. Трехлетняя выживаемость пациентов после ЛЭЭ составляет 90% [38, 52, 273]. Решение об операбельности больного принимается мультидисциплинарной командой (врач-кардиолог/врач-пульмонолог - специалист по ЛГ, врач-рентгенолог, врач-сердечно-сосудистый хирург и врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению) в экспертном центре ЛГ, имеющем достаточный опыт выполнения хирургического, эндоваскулярного лечения, назначения и оценки эффективности ЛАГ-специфической терапии этой категории больных [6, 12, 38]. Больной признается неоперабельным, если решение принимается, как минимум, двумя независимыми экспертными центрами. Критериями отбора пациентов для хирургического лечения служит доступность тромбов в стволе ЛА, долевых или сегментарных ЛА. Возраст пациента не является противопоказанием к оперативному лечению, так же, как и величина ЛСС и наличие дисфункции ПЖ.

- Рекомендуется проведение легочной тромбэндартерэктомии технически операбельным пациентам с ХТЭЛГ [12, 15, 38, 44, 273, 283].

ЕОК IB (УДД C, УУР 5)

Комментарий. В отличие от хирургической эмболэктомии при острой ТЭЛА, пациентам ХТЭЛГ проводится билатеральная эндартерэктомии из ветвей ЛА в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения [284, 288 - 291]. Послеоперационный реперфузионный отек может потребовать проведения веноартериальной ЭКМО [38, 44, 292].

У многих пациентов ХТЭЛГ применяются комбинированные подходы лечения - сочетание ЛЭЭ, эндоваскулярного и медикаментозного лечения, при этом выбор методов и их последовательности определяется анатомическим вариантом поражения ЛА, выраженностью нарушений гемодинамики МКК, профилем сопутствующей патологии [52, 273, 293 - 296]. В случае отказа от операции у потенциально операбельного больного с проксимальным вариантом поражения ЛА (главные и долевые ветви ЛА) пятилетняя выживаемость значительно снижается и составляет 53% против 83% у пациентов после ЛЭЭ [297]. Накоплен некоторый опыт, свидетельствующий об эффективности ЛЭЭ у пациентов с ХТЭБЛ в плане улучшения толерантности к физическим нагрузкам, при этом решение о необходимости оперативного лечения должно приниматься с тщательным анализом соотношения риск/польза [12, 38, 44, 273].

- Пациентам с ХТЭЛГ через 3 - 6 месяцев после легочной тромбэндартерэктомии рекомендуется проведение комплексного обследования, включая проведение чрезвенозной катетеризации сердца [6, 38, 123, 273].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Оценку эффективности ЛЭЭ следует проводить через 3 - 6 месяцев после оперативного лечения с оценкой гемодинамики МКК. Резидуальная ЛГ после ЛЭЭ развивается у 25 - 36% пациентов. Основываясь на данных небольшого числа наблюдательных исследований и РКИ, оценивающих эффективность ЛАГ-специфической терапии, критериями резидуальной ЛГ после ЛЭЭ следует считать: срДЛА > 25 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст. и ЛСС > 4 ед. Вуда [294 - 296, 298, 299]. По заключению российских экспертов, в качестве критериев резидуальной ЛГ после ЛЭЭ целесообразно применять принятые критерии прекапиллярной ЛГ: срДЛА > 25 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст. и ЛСС > 3 ед. Вуда.

Дальнейшее наблюдение пациентов должно осуществляться ежегодно с выполнением неинвазивной стратификации риска [300 - 302].

- Рекомендуется пожизненное назначение антитромботических средств в терапевтических дозах всем пациентам с ХТЭЛГ для профилактики рецидива венозных тромбоэмболических событий [12, 38, 128, 273].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендуется назначение ПОАК пациентам с ХТЭЛГ в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности [12, 38, 128, 273].

РКО IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Пациентам с ХТЭЛГ показана пожизненная антикоагулянтная терапия. С учетом отсутствия данных РКИ, сравнивающих эффективность применения антагонистов витамина K (АВК) и ПОАК, приоритет в назначении должен отдаваться АВК (при условии оптимальной приверженности пациента терапии и возможности контроля международного нормализованного отношения (МНО) с целевыми значениями 2,5 - 3,5. Это мнение экспертов поддержано данными нескольких наблюдательных исследований, свидетельствующих о большей частоте повторных тромбозов при использовании ПОАК при сравнении с применением АВК у пациентов с ХТЭЛГ [38, 303, 304]. У пациентов с ХТЭБЛ решение о длительной антикоагулянтной терапии принимается индивидуально после дообследования и оценки риска повторного эпизода венозного тромбоза [38, 275].

- Рекомендуется пожизненный прием антитромботических средств в виде антагонистов витамина K пациентам с ХТЭЛГ и подтвержденным антифосфолипидным синдромом [12, 38, 275].

ЕОК IC (УДД C УУР 5)

Комментарий. Пациентам ХТЭЛГ в случае подтверждения антифосфолипидного синдрома назначается антикоагулянтная терапия АВК, поскольку при применении ПОАК имеется риск рецидива венозных тромбоэмболий [305, 306].

- Назначение ЛАГ-специфической терапии рекомендуется пациентам с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ при срДЛА >= 25 мм рт. ст. и ЛСС >= 3 ед. Вуда в соответствии с доказательной базой по применению препаратов [12, 44].

РКО IA (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Эффективность препаратов, одобренных для лечения ЛАГ, у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ в настоящее время доказана исключительно у пациентов со срДЛА >= 25 мм рт. ст. и ЛСС >= 3 ед. Вуда [44, 52].

- Рекомендуется назначение стимулятора рГЦ - риоцигуата** пациентам с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ для улучшения переносимости физических нагрузок и гемодинамических показателей [297].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Терапия риоцигуатом** в течение 16 недель у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ (при невозможности выполнение ЛЭЭ) или у больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ (n = 261) по результатам исследования CHEST-1 приводила к улучшению дистанции в ТШХ и параметров гемодинамики, включая снижение ЛСС [297].

- Рекомендовано рассмотреть возможность off-label применения препаратов, одобренных для лечения ЛАГ у неоперабельных больных с ХТЭЛГ [12, 38, 44, 306 - 308].

ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2)

- Рекомендовано рассмотреть возможность комбинированной специфической терапии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ [12, 38, 44, 306 - 308].

ЕОК IIbC (УУР B, УДД 2)

Комментарий. АЭР, ИФДЭ-5, аналоги ПЦ у больных ХТЭЛГ не доказали эффективность в проведенных РКИ, поэтому могут использоваться off-label для терапии неоперабельных пациентов или больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ, в том числе в составе комбинированной терапии [188, 309, 310]. В Евразийских рекомендациях по лечению ХТЭЛГ с учетом результатов РКИ в спектре дополнительных специфических препаратов, одобренных для лечения ЛАГ, рекомендуются:

- ингаляционный #илопрост 10 мкг каждые 3 - 4 часа через контур ИВЛ до 8 ингаляций в сутки в течение 3 - 4 суток с последующим назначением при сохранении резидуальной ЛГ пероральной специфической терапии, как препарат 2-го выбора;

- #мацитентан** 10 мг 1 раз в сутки или силденафил 60 мг/сутки как препараты 3-го выбора;

- назначение комбинированной терапии, включающей риоцигуат** или ИФДЭ-5 в сочетании с АЭР или ингаляционным илопростом рассматривается у неоперабельных пациентов при невозможности проведения БАП ЛА [44, 306, 308].

- Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики легочной артерии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ЛГ после легочной тромбэндартерэктомии в экспертном центре ЛГ [12, 15, 16, 38].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Поэтапная БАП ЛА у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ при невозможности выполнения ЛЭЭ, у больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ продемонстрировала высокую эффективность в виде улучшения параметров гемодинамики (снижения ЛСС на 49 - 66%), функции ПЖ и физической работоспособности пациентов [285 - 287, 310 - 316]. Решение о необходимости проведения БАП ЛА принимается в рамках мультидисциплинарного подхода, БАП ЛА должна выполняться опытным врачом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению в экспертных центрах с опытом ведения пациентов ХТЭЛГ.

- При выполнении эндоваскулярного лечения у пациентов с неоперабельной/резидуальной ЛГ после легочной тромбэндартерэктомии рекомендуется поэтапное вмешательство на ограниченном числе ветвей легочной артерии для снижения риска осложнений [12, 15, 16, 38].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Наиболее частыми осложнениями БАП ЛА являются перфорация сосуда и тяжелое реперфузионное поражение легких [317 - 319]. Количество необходимых этапов БАП ЛА для получения положительного гемодинамического результата зависит от анатомического варианта поражения ЛА и опыта врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению [320].

- Рекомендуется рассмотреть возможность комбинированного лечения в виде сочетания или последовательного применения баллонной ангиопластики легочных артерий и специфической медикаментозной терапии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ [12, 15, 44].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Для снижения частоты и выраженности реперфузионного поражения легких, согласно мнению экспертов, основанном на результатах РКИ RACE при ЛСС > 4 ед. Вуда целесообразно применение риоцигуата** перед проведением сессий БАП ЛА [298, 311].

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эндоваскулярного лечения в условиях экспертного центра ЛГ у технически операбельных пациентов с ХТЭЛГ в случае, если проведение легочной тромбэндартерэктомии сопряжено с высоким периоперационном риском [12, 313, 315].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения легочной тромбэндартерэктомии или БАП ЛА у симптомных пациентов с ХТЭБЛ на индивидуальной основе с учетом анатомического поражения легочной артерии в условиях экспертного центра ЛГ [12, 15, 44].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Решение о проведении ЛЭЭ или БАП ЛА у пациентов ХТЭБЛ принимается в условиях экспертного центра ЛГ с тщательной оценкой соотношения риск/польза [38, 128, 273].

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЛАГ-специфической терапии в течение 2 - 3 месяцев у операбельных пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики в качестве предоперационной подготовки перед выполнением легочной тромбэндартерэктомии, если проведение легочной тромбэндартерэктомии сопряжено с высоким периоперационным риском [44, 52].

ЕОК IIbC (УУР C УДД 5)

Комментарий. В зарубежной практике считается, что применение ЛАГ-специфической терапии может быть отсрочкой оперативного лечения [321], однако по данным российского регистра почти 80% имеют ФК III - IV, проявления тяжелой ХСН (44,1%) [274], что обозначает возможность рассматривать назначение ЛАГ-специфической терапии технически операбельным больным ХТЭЛГ в течение 2 - 3 мес. в рамках предоперационной подготовки для улучшения функционального и гемодинамического статуса.

Алгоритм лечения ХТЭЛГ представлен на рисунке 4 (Приложение Б1).