3.5.4. Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией

Применение высокоактивной антиретровирусной терапии и достижения в лечении оппортунистических инфекций способствовали увеличению продолжительности жизни пациентов с ВИЧ [12, 128, 248]. В спектре сердечно-сосудистых осложнений ЛАГ развивается лишь у 0,5% пациентов с ВИЧ-инфекцией и является независимым фактором риска смертности. За счет применения ЛАГ-специфической терапии удалось улучшить клинические исходы с достижением трехлетней выживаемости 72 - 84% [6, 49]. Патогенез ЛАГ-ВИЧ требует изучения: в воспалительных инфильтратах легких вирус не обнаруживается, что указывает на роль факторов воспаления и роста в качестве триггеров легочной сосудистой болезни у предрасположенных пациентов ВИЧ [249]. При ЛАГ-ВИЧ не выявлено корреляции между тяжестью гемодинамических нарушений и стадией основного заболевания или выраженностью иммунодефицита, могут выявляться дополнительные факторы риска ЛАГ, такие как заболевание печени (хронический вирусный гепатит B или C) или воздействие лекарств/токсинов [12, 250].

- Не рекомендуется выполнение эхокардиографии у бессимптомных пациентов с ВИЧ инфекцией [6, 12, 15, 16].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Из-за его низкой распространенности ЛАГ при ВИЧ-инфекции ЭхоКГскрининг считается нерациональным у бессимптомных пациентов. ЭхоКГ следует проводить у пациентов с необъяснимой одышкой для выявления сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ВИЧ, таких как миокардит, кардиомиопатия, ЛАГ [6, 12]. Алгоритм диагностики при ЛАГ-ВИЧ соответствует общепринятому, ЧВКС обязательна для подтверждения прекапиллярного типа ЛГ [6, 12].

- Рекомендовано назначение высокоактивной антиретровирусной терапии всем пациентам с ЛАГ-ВИЧ для улучшения прогноза [12, 249].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

Комментарий. В современных рекомендациях высокоактивная антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с ВИЧ вне зависимости от уровня CD4+ и вирусной нагрузки [12, 128]. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии не предупреждает развитие ЛАГ и не оказывает влияния на гемодинамические параметры. Анализ 509 случаев ЛАГ-ВИЧ за период 1987 - 2009 гг. показал, что выживаемость была выше у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (55% против 22%, p < 0,01), у пациентов, получающих только ЛАГ-специфическую терапию (76% против 32%), при сочетании антиретровирусной и ЛАГ-специфической терапии (69% против 38%, p < 0,01) [249].

- Рекомендуется начальная монотерапия пациентам с ЛАГ, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией с дальнейшим назначением, при необходимости, последовательной комбинированной терапии с учетом сопутствующих заболеваний и межлекарственных взаимодействий [12].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Пациенты с ЛАГ-ВИЧ не включались в большинство РКИ. БКК не назначаются этой категории больных в связи с отсутствием вазореактивности [6, 12]. Убедительные доказательства в пользу преимущества того или иного класса ЛАГ-специфических препаратов у пациентов с ЛАГ-ВИЧ не получены. Целесообразность использования комбинированной терапии основывается на данных регистров, полученных у пациентов с ИЛАГ [9, 24, 26]. Следует принимать во внимание риск возникновения новых состояний и заболеваний, которые могут существенно изменять как течение ВИЧ и ЛАГ, так и проводимую терапию с учетом межлекарственных взаимодействий. Развитие ХОБЛ при ЛАГ-ВИЧ может способствовать развитию гипоксемии [128].

Применение неселективного АЭР бозентана** в проспективном открытом исследовании BREATHE-4 у 16 пациентов с ЛАГ-ВИЧ через 16 недель приводило к улучшению ФК (ВОЗ) и дистанции в ТШХ, увеличению СИ и снижению срДЛА при хорошей переносимости препарата [250]. С учетом потенциального взаимодействия с антиретровирусными препаратами требуется тщательный лабораторный мониторинг при назначении бозентана** [12]. Единичные пациенты с ЛАГ-ВИЧ включались в РКИ ARIES-1/2, GRIPHON и SERAPHIN [15, 50, 170, 183]. ИФДЭ-5 наиболее часто применяются для лечения пациентов с ЛАГ-ВИЧ, приводя к улучшению ФК и уменьшению срДЛА. Хотя при совместном приеме с ингибиторами протеаз установлено повышение концентрации силденафила в крови, в рутинной клинической практике не описано нежелательных явлений и системной гипотонии [175]. При ЛАГ-ВИЧ пока отсутствуют данные о применении стимулятора рГЦ риоцигуата**, а также комбинированной терапии. Следует назначать ЛАГ-специфическую монотерапию на фоне противовирусных препаратов системного действия, в последующем под контролем профиля безопасности рекомендуется принятие индивидуальных решений о комбинированной терапии у пациентов с ЛАГ-ВИЧ, не достигших статуса низкого риска [12].

- Не рекомендуется рутинное назначение антитромботических средств пациентам с ЛАГВИЧ [12, 15, 16].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. В комплексной терапии ЛАГ-ВИЧ антитромботические средства обычно не применяются в связи с высоким риском кровотечений на фоне тромбоцитопении и сопутствующей патологии, а также вследствие межлекарственных взаимодействий [6, 49]. При наличии жизнеугрожающих клинических ситуаций (острая ТЭЛА), высоком риске тромботических событий антикоагулянтная терапия может обсуждаться в индивидуальном порядке.