Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действовал в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Выпадение прямой кишки" (одобрены Минздравом России)

Приложение Г2. Опросник качества жизни SF-36

Приложение Г2

ОПРОСНИК КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36

Название на русском языке: опросник качества жизни SF-36

Оригинальное название (если есть): "SF-36 Health Status Survey"

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993.

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить) ____________________________________________

Назначение: SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена "Институтом клинико-фармакологических исследований".

Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

ОПРОСНИК SF-36.

Ф. И. О.

Дата заполнения ________________

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

(обведите одну цифру)

Отличное ............................................. 1

Очень хорошее ........................................ 2

Хорошее .............................................. 3

Посредственное ....................................... 4

Плохое ............................................... 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад ........ 1

Несколько лучше, чем год назад .......... 2

Примерно так же, как год назад .......... 3

Несколько хуже, чем год назад ........... 4

Гораздо хуже, чем год назад ../.......... 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)

Да, значительно ограничивает

Да, немного ограничивает

Нет, совсем не ограничивает

А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

1

2

3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

1

2

3

В. Поднять или нести сумку с продуктами.

1

2

3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

1

2

3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

1

2

3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

1

2

3

Ж. Пройти расстояние более одного километра.

1

2

3

З. Пройти расстояние в несколько кварталов.

1

2

3

И. Пройти расстояние в один квартал.

1

2

3

К. Самостоятельно вымыться, одеться.

1

2

3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

1

2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1

2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

1

2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

1

2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.

1

2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1

2

В. Выполняли свою работу или другие.

Дела не так аккуратно, как обычно

1

2

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало .................................. 1

Немного ........................................... 2

Умеренно .......................................... 3

Сильно ............................................ 4

Очень сильно ...................................... 5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а) ............................ 1

Очень слабую ...................................... 2

Слабую ............................................ 3

Умеренную ......................................... 4

Сильную ........................................... 5

Очень сильную ..................................... 6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру)

Совсем не мешала .................................. 1

Немного ........................................... 2

Умеренно .......................................... 3

Сильно ............................................ 4

Очень сильно ...................................... 5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (обведите одну цифру)

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)?

1

2

3

4

5

6

Б. Вы сильно нервничали?

1

2

3

4

5

6

В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

1

2

3

4

5

6

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)?

1

2

3

4

5

6

Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?

1

2

3

4

5

6

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?

1

2

3

4

5

6

З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

1

2

3

4

5

6

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

1

2

3

4

5

6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру)

Все время ........................................ 1

Большую часть времени ............................ 2

Иногда ........................................... 3

Редко ............................................ 4

Ни разу .......................................... 5

- Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)

Определенно верно

В основном, верно,

Не знаю

В основном неверно

Определенно неверно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

1

2

3

4

5

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

1

2

3

4

5

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1

2

3

4

5

г. У меня отличное здоровье

1

2

3

4

5

Опросник имеет следующие шкалы:

- Физическое функционирование (PF).

- Ролевое (физическое) функционирование (RP).

- Боль (P).

- Общее здоровье (GH).

- Жизнеспособность (VT).

- Социальное функционирование (SF).

- Эмоциональное функционирование (RE).

- Психологическое здоровье (MH).

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1 - 4 шкалы) и психический (5 - 8 шкалы).

Приложение Г1. Шкала оценки анальной континенции Wexner Методика вычисления основных показателей по опроснику SF-36.