2.4. Инструментальные диагностические исследования

Инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, на фоне которого происходит выпадение прямой кишки, а также наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц) и функциональное состояние толстой кишки, а также исключить другие заболевания колопроктологического профиля [37 - 39, 44, 45]

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки выполнение аноскопии и ректороманоскопии [3, 25, 73, 92, 93]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при аноскопии и ректороманоскопии можно обнаружить избыточную подвижность складок, внедряющихся в тубус ректоскопа при натуживании - характерный эндоскопический симптом внутренней инвагинации. Кроме этого, можно выявить проявления синдрома солитарной язвы и различные изменения слизистой оболочки прямой кишки. Они могут быть в виде небольших участков инфильтрации и гиперемии, язвенных дефектов 0,5 - 3 см в диаметре, преимущественно локализующихся по передней полуокружности прямой кишки в 5 - 10 см от анального отверстия, а также полиповидных образований, порой циркулярно охватывающих кишечную стенку. Полиповидные разрастания на слизистой оболочке прямой кишки, как проявления солитарной язвы, встречаются в 25% случаев. У 18% больных выявляются участки гиперемии слизистой, а в 57% случаев имеются множественные смешанные изменения стенки прямой кишки.

- Рекомендовано всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки выполнение проктографии (син. дефекографии) [13, 32, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при дефекографии определяют положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем. Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия мышц тазового дна (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели дефекографии [39].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки, предъявляющим жалобы на длительные задержки стула (более 3 дней), исследование времени транзита по желудочно-кишечному тракту с использованием рентгеноконтрастных или радиоизотопных маркеров - радионуклидное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику [41 - 43]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: исследование пассажа по ЖКТ имеет большое значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития выпадения прямой кишки. При этом, после приема контрастного средства через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль его продвижения по ЖКТ. Исследование проводят на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращают внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48 - 72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов. Интерпретация данных пассажа по толстой кишке должна производиться с учетом показателей проктографии (дефекографии). Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки - преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений [39, 40].

- Рекомендуется всем пациентам с выпадением прямой кишки выполнять исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрию), а при технической возможности - электромиографию мышц тазового дна, стимуляционную ЭМГ (исследование проводимости по половым нервам) [37, 44 - 47, 51, 55, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: комплексная сфинктерометрия проводится для оценки нервно-рефлекторной деятельности сфинктера прямой кишки и определения степени анальной инконтиненции. Исследование выполняется с помощью калиброванного манометрического датчика, введенного в прямую кишку на глубину 3,5 - 4,0 см, с проведением пробы на утомляемость мышц наружного сфинктера и мышц тазового дна, а также пробы с натуживанием для исключения ФРД. Нормальные показатели комплексной сфинктерометрии приведены в таблице 2.

Таблица 2. Нормативы показателей комплексной сфинктерометрии [56].

Электромиографию мышц тазового дна (стимуляционную ЭМГ) производят для оценки соматической иннервации мышц тазового дна. Его выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0 +/- 0,2 мс. Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь большую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено [46, 47, 55].