1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Универсальной классификации ДБ не существует.

Для применения в клинической практике следует придерживаться отечественной классификации, разработанной Ассоциацией колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом хирургов (2014) (Рис. 1) [15]. Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ.

ДБ принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложненную форму с клиническими проявлениями и осложненную форму.

Бессимптомная форма ДБ диагностируется, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.

Неосложненная форма ДБ с клиническими проявлениями сопровождается болью в животе, диареей, запором или их чередованием при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.

Диагноз осложненной формы ДБ правомочен при развитии воспалительных изменений в дивертикуле или толстокишечных кровотечениях. В осложненной форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложнений ДБ [15].

К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, возникшие впервые в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, осложнение становится хроническим.

К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удается ликвидировать воспалительный процесс в течение более чем 6 недель или же в этот срок или позже развивается рецидив воспаления.

Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Острый паракишечный инфильтрат - это острый воспалительный процесс, вовлекающий околокишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространенностью воспалительного эксудата по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки.

Перфоративный дивертикулит - это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.

Периколическая флегмона - это вариант перфоративного дивертикулита, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула.

Абсцесс при дивертикулярной болезни может быть периколическим, тазовым и отдаленным.

Периколический абсцесс образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота.

Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов.

К отдаленным абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространенности: местный и распространенный (диффузный и разлитой).

Хронический дивертикулит - хронический воспалительный процесс в самом дивертикуле, с распространением его на прилежащую клетчатку и стенку кишки, без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Хронический паракишечный инфильтрат - это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу, распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота.

Свищи ободочной кишки при ДБ диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или кожей передней брюшной стенки. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при ДБ обычно формируются после вскрытия, пункции или дренирования гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование наружных свищей относится к редким ситуациям [13].

Стеноз ободочной кишки - это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном или нескольких дивертикулах. Крайним клиническим проявлением стеноза является кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (обычно 2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно, интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Выделяют три варианта клинического течения хронических осложнений.

Непрерывное течение - это сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинических симптомов в течение 6 недель после проведенного лечения. Непрерывное течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате ( 20%).

Рецидивирующее течение - это вариант течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения возникает его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.

Латентное течение - наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости ("неполный внутренний свищ") без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов боли, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости. Латентное течение также может быть характерно для стеноза ободочной кишки.

Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Классификация дивертикулярной болезни [15].

Для определения распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ широко применяется классификация Hinchey E.J. (1978) [16]:

I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат

II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс

III стадия Генерализованный гнойный перитонит

IV стадия Генерализованный каловый перитонит

В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999) [17]:

Стадия 0. Дивертикулез

Стадия 1. Острый неосложненный дивертикулит

Стадия 2. Острый осложненный дивертикулит

a. Перидивертикулит/флегмонозный дивертикулит

b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)

c. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость.

Стадия 3. Хронический дивертикулит.

Существует также классификация Schreyer-Layer, весьма близкая к классификации, принятой в России [18].

Классификация Hinchey применима исключительно для перфоративного дивертикулита.

Дивертикулы тонкой кишки разделяются на дивертикул Меккеля, дивертикулы тощей и подвздошной кишки. Выделяют осложнения в виде кровотечения, перфорации, непроходимости, дивертикулита, [83, 84, 86, 87].