3.2.2. Малоинвазивные хирургические методы

- Всем пациентам с внутренним геморроем 1 - 3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, рекомендуется выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, деструкция внутренних геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий [1.26, 1.27, 1.58, 1.61, 1.64, 1.77, 1.79].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя, предпочтения пациента, опыта хирурга и технического оснащения медицинского учреждения. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечают в 1 - 6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром, кровотечение, гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени и другие [1 - 4, 1.26 - 1.77].

- Пациентам с кровоточащим внутренним геморроем 1 - 2 стадии рекомендуется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов [1.35, 1.39, 1.40].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода при начальных стадиях хронического внутреннего геморроя достигает 71%. Возможные послеоперационные осложнения: тромбоз геморроидальных узлов, болевой синдром, некроз слизистой геморроидального узла, кровотечение.

Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства [1 - 4, 1.36 - 1.40].

- Пациентам с кровоточащим внутренним геморроем 1 - 3 стадий рекомендуется склеротерапия внутренних геморроидальных узлов [26, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности: тромбоз геморроидального узла, острый парапроктит. Эффективность данного метода составляет 76 - 91%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома. Частота развития послеоперационных осложнений не превышает 9%. Наиболее частыми из них являются: тромбоз и отек геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром, некроз и изъязвление слизистой геморроидального узла в зоне инъекции [1, 1.26, 1.31 - 1.35].

Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют препараты для лечения варикозного расширения вен - натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400 [1 - 4].

- Пациентам с внутренним геморроем 2 - 3 стадии и наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами рекомендовано лигирование геморроидальных узлов [1.26, 1.35, 1.38 - 1.43].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: лигирование геморроидальных узлов считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако, болевой синдром после лигирования более выражен, чем после склерозирования и инфракрасной коагуляции.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и, в редких случаях, могут возникать воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3 - 4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65 - 85% случаев [1 - 4, 1.26, 1.35, 1.38 - 1.45].

- Пациентам с внутренним геморроем 2 - 3 стадии рекомендуется деструкция геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий [1.27, 1.60, 1.61, 1.77].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: одним из современных и актуальных направлений в лечении хронического геморроя является применение лазерных технологий.

На сегодняшний день в мировой литературе существуют значительные разногласия в терминологии, описывающей применение данных технологий: "субмукозная деструкция внутреннего геморроидального сплетения", "лазерная термоабляция", "лазерная облитерация", "лазерная геморроидопластика", "лазерная внутритканевая коагуляция", "laserhemorrhoidoplasty (LHP)", "трансмукозная деструкция", "субмукозная лазерная термооблитерация", "hemorrhoid laser procedure (HeLP)" и др. Соответственно, присутствует проблема унификации метода и обобщения существующих литературных данных. При описании одних и тех же методик используют лазерное излучение различной мощности и длины волны, что также свидетельствует об отсутствии разработанных рекомендаций по использованию данного метода в лечении хронического геморроя.

Мы постарались обобщить существующие данные мировой литературы. Деструкция геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Наиболее эффективно лазерное воздействие у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания. При 2 стадии заболевания эффективность метода достигает 91 - 100%, при 3 стадии - составляет 69 - 70% [1, 1.27, 1.60, 1.61, 1.76, 1.77].

- Пациентам с хроническим геморроем 2 - 4 стадии и наличием границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с/без мукопексией(-и) [1.26, 1.27, 1.43, 1.45, 1.47, 1.50, 1.56 - 1.58].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания, эффективность методики достигает 81%. К возможным послеоперационным осложнениям метода относят: выраженный болевой синдром (12 - 13%), тенезмы, острая задержка мочеиспускания (5 - 8%), кровотечения (0,9 - 2,2%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Метод рекомендуется дополнять мукопексией с целью уменьшения степени пролапса внутренних геморроидальных узлов.

При выполнении дезартеризации внутренних геморроидальных узлов производят прошивание и перевязку ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки на уровне 2 - 4 см выше аноректальной линии. При выполнении мукопексии осуществляют фиксацию слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки [1 - 4, 1.26, 1.27, 1.43 - 1.59].