Приложение № 1
к Порядку регистрации минеральных удобрений, формирования и ведения единого реестра разрешенных 
к обращению на рынке Евразийского экономического союза минеральных удобрений
(форма)
Руководителю  

(наименование уполномоченного органа 
государства – члена Евразийского 
экономического союза)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении регистрации минерального удобрения *
от  
(полное и краткое наименование заявителя – для юридического лица либо Ф.И.О. 
(отчество указывается при наличии) заявителя – для физического лица, 
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
	,

являющегося  	,
(вид деятельности (статус) заявителя)
зарегистрированного по адресу:  

(адрес места нахождения заявителя (адрес юридического лица, фактический адрес – для 
юридического лица либо адрес места жительства – для физического лица, 
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя))

(регистрационный или учетный (индивидуальный, идентификационный) номер 
заявителя, присваиваемый при государственной регистрации юридического лица или 
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии

с законодательством государства – члена Евразийского экономического союза)

(номер телефона, адрес электронной почты)
Прошу провести регистрацию:

(наименование минерального удобрения, включая марки (при наличии), торговое 
наименование (при наличии), вид минерального удобрения)
	,

предназначенного для использования в  

(сфера применения: сельскохозяйственное производство, личное подсобное 
хозяйство и др.)

Изготовитель минерального удобрения:

(полное наименование и краткое (сокращенное) наименование (при наличии), 
адрес места нахождения (адрес юридического лица, фактический адрес, 
адрес (адреса) производства минерального удобрения, если адрес (адреса) 
отличается от адреса юридического лица) – для юридического лица 
либо Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), адрес места жительства, 
сведения о государственной регистрации физического лица в качестве 
индивидуального предпринимателя – для физического лица)

Наименование документа, в соответствии с которым производится минеральное 
удобрение:

К заявлению прилагаю следующие документы:
паспорт безопасности, оформленный в соответствии 
с межгосударственным стандартом «Паспорт безопасности 
химической продукции. Общие требования»	 – на		листах	
				
проект маркировки, которая должна содержать информацию, 
указанную в пункте 21 технического регламента Евразийского экономического союза «О требованиях к минеральным удобрениям» 
(ТР ЕАЭС 039/2016), за исключением подпункта «к» указанного пункта	 – на		листах	
				
копия документа, в соответствии с которым производится 
минеральное удобрение	 – на		листах	
				
документы, подтверждающие заявленные о минеральном удобрении сведения (копии протоколов исследований (испытаний) и измерений 
и другие документы и сведения, указанные в подпунктах «в», «г», «д», «е», «ж» и «к» пункта 8 Порядка регистрации минеральных удобрений, формирования и ведения единого реестра разрешенных к обращению 
на рынке Евразийского экономического союза минеральных удобрений), 
в том числе:
	 – на		листах	
	 – на		листах	
	 – на		листах	
	 – на		листах	
	 – на		листах	
	 – на		листах	
	 – на		листах	

Заявитель:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. (отчество указывается 
при наличии))	
М.П. (при наличии)

Заполняется сотрудником уполномоченного органа государства – члена Евразийского экономического союза:
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано под №		
Сотрудник, принявший заявление:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. (отчество указывается 
при наличии))