2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендован в целях своевременного выявления случаев, требующих госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении (уровень желчных кислот более 100 мкмоль/л), исследование уровня желчных кислот в крови. Первое исследование - после установления диагноза ВХБ; повторное исследование - через 1 неделю после начала терапии. Кратность дальнейших исследований определяется индивидуально [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: пациенткам с легким течением ВХБ и значением уровня желчных кислот в крови в пределах 19 - 39 мкмоль/л следует проводить еженедельное тестирование по мере приближения к 38-й неделе. При значении уровня желчных кислот в крови в пределах 40 - 99 мкмоль/л и по достижении срока беременности 35 недель, необходимо еженедельное их определение. Повышение уровня желчных кислот более 100 мкмоль/л требует госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении [42].

- Рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровней общего билирубина и билирубина связанного (конъюгированного) в крови в целях определения степени тяжести ВХБ [25, 44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Повышение уровня общих желчных кислот > 19 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ [17, 25, 26]. Фактором высокого риска антенатальной гибели плода считается превышение уровня общих желчных кислот более 100 ммоль/л [12, 25, 26]. Трансаминазы (АСТ, АЛТ) повышаются в 80%. Сывороточные трансаминазы могут достигать значений более 1000 Ед/л [45]. Их повышение коррелирует со степенью тяжести ВХБ [46]. Повышение уровня общего и конъюгированного билирубина, которое встречается у 10 - 20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания [6, 17]. Уровень ГТП остается в пределах нормы или незначительно повышается. Показатель ГТП может быть повышен при мутациях гена ABCB4 [13, 14].

- Не рекомендовано определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики в связи с низкой информативностью во время беременности [21, 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Повышение уровня ЩФ неинформативно во время беременности, <1> <2> так как оно обусловлено многочисленными плацентарными изоформами <3> [21].

--------------------------------

<10> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.

<11> Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

<3> Tram T. Tran, и соавт. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of gastroenterology.

- Рекомендовано определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и активированное частичное тромбопластиновое время в целях оценки вероятности дефицита витамина К и его своевременной коррекции [48]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Протромбиновое время, как правило, остается в пределах нормативных значений. Его удлинение может быть при дефиците витамина К. Возможно развитие гипергликемии [17].

- Рекомендованы исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности АСТ, АЛТ в крови, исследования уровней общего и билирубина связанного (конъюгированного) в крови через 10 дней после родов (но не более чем через 4 недели) всем пациенткам с диагнозом ВХБ для исключения патологии гепато-билиарной системы [17, 28, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Нарастание уровня трансаминаз возможно на 1 - 2-е сутки после родов, что связано с усилением цитолиза. Усиление цитолиза после родов на фоне дефицита витамина К может привести к развитию или манифестации коагулопатии, которая проявляется удлинением протромбинового времени и АЧТВ [7]. В течение 7 - 10 дней после родов купируется кожный зуд, происходит нормализация лабораторных показателей [11]. Ряд авторов предлагает проводить контрольное лабораторное исследование спустя 6 - 8 недель после родов для исключения патологических изменений со стороны печени [45].