3.3.2. Хирургическое лечение хронической анальной трещины

- Всем пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется оперативное лечение, направленное на релаксацию внутреннего анального сфинктера [1, 4, 52, 55, 62 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: пациентам с фиброзными полипами анального канала более 1 см или сопровождающимися клиническими проявлениями (выпадение полипа) и/или сторожевыми бугорками, сопровождающимися клиническими проявлениями (трудности в гигиене области заднего прохода), необходимо их иссечение единым блоком с анальной трещиной, в остальных случаях оперативное вмешательство возможно ограничить исключительно ликвидацией спазма внутреннего сфинктера. Отказ от иссечения анальной трещины позволяет существенно снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома, ускорить процесс эпителизации дефекта анодермы при отсутствии выраженных фиброзных изменений в области анального канала [55, 62, 63, 68].

Методика иссечения трещины: операция заключается в иссечении по плоскости трещины с фиброзно-измененными тканями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5 - 2,0 см от края ануса [1]. В случаях, когда на фоне хронической анальной трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция выполняется согласно вышеуказанной методике и дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде ректальном. При свищевом ходе, вовлекающем волокна внутреннего и/или наружного сфинктера, релаксацию внутреннего анального сфинктера не производят.

- Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа A [56, 69 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: после иссечения трещины выполняют однократную инъекцию #ботулинического токсина типа A во внутренний анальный сфинктер. Использование нейротоксина в дозировке 40 ЕД (препарат вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах) в сочетании с иссечением трещины позволяет добиться положительного результата лечения в 86% наблюдений при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - 7% [56]. Кроме того, применение данного препарата целесообразно у пациентов с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера [75]. Ликвидация спазма внутреннего анального сфинктера после введения препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 33 - 96% больных [4, 46 - 50]. Частота рецидивов может достигать 42% [4, 43, 46, 51], однако возможно повторное введение препарата [48, 49, 52]. К осложнениям после инъекции ботулинического токсина типа A (off-label) относятся: гематомы, перианальные тромбозы, перианальные абсцессы, частота осложнений не превышает 2,2% [3].

- Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется выполнение боковой подкожной сфинктеротомии с иссечением или без иссечения трещины [68, 76]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: противопоказания: пациенты с высоким риском развития стойкой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) [77 - 81].

Осложнения [11, 82]:

1) гематомы в области сфинктеротомии;

2) абсцессы в области сфинктеротомии;

3) формирование свищей в области сфинктеротомии;

4) недостаточность анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота заживления трещин после выполнения сфинктеротомии составляет от 88% до 100%, при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - от 8% до 30% при сроках наблюдения за пациентами до 6 лет [47, 77 83 - 91]. Открытая и закрытая методики выполнения боковой сфинктеротомии сопоставимы по частоте эпителизации трещины и развитию рецидива заболевания [51, 76, 82, 92, 93]. Наряду с этим, выполнение боковой подкожной открытой сфинктеротомии в 2 раза увеличивает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде [94].