7.1. Эндометриоз и бесплодие

Эндометриозом страдают 25 - 50% инфертильных женщин, а 30 - 50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [45], [2]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [83]. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности [75].

- Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией, для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Использование НПВС, ингибиторов ароматазы у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием нецелесообразно.

- Рекомендовано при оперативном лечении (лапароскопическим или лапаротомным доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист (по НМУ - Удаление кисты яичника), что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшение частоты рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы (>= 3 - 4 см) [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Удаление небольших эндометриом перед ЭКО (по НМУ - Экстракорпоральное оплодотворение, культивирование и внутриматочное введение эмбриона) не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [17], [84], [85] и контроль после операции через 3 - 6 месяцев.

- Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом III - IV степени после операции к беременности назначение аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) с заместительной "add-back"-терапией от 3-х до 6 месяцев, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз [86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) провести хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.

- Рекомендовано пациенткам с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляция очагов эндометриоза), включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения фертильности [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM, наряду с механическим иссечением и коагуляцией, применять CO2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием назначать гормональное лечение после операции в случае радикального удаления очагов для улучшения спонтанных показателей беременности [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется дополнительная гормонотерапия перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I - II стадии распространения [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в течение 3 - 4 месяцев при аденомиозе 3 - 4 стадии распространения для увеличения частоты наступления беременности при использовании методов ВРТ [89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).