3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендовано хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) с целью определения степени распространения заболевания и удаления очагов [32], [52], [69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных [70].

Интраоперационно следует рассмотреть вопрос о возможности использования антиспаечных мер, таких как окисленная целлюлоза, препаратов на основе гиалуроновой кислоты с целью уменьшения образования послеоперационных спаек [26].

При поражении смежных органов в хирургическую бригаду необходимо включать профильных специалистов (врач-уролог, врач-хирург и др.) или при наличии соответствующей сертификации у врача-акушера-гинеколога. Оперативное лечение у пациенток с III - IV ст. эндометриоза с вовлечением смежных органов, наличием обширного спаечного процесса оперативное лечение следует проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии).

Роботизированная хирургия стала более часто применяться для хирургического лечения эндометриоза [71].

- Рекомендована энуклеация стенки эндометриоидной кисты (по НМУ - Удаление кисты яичника) после ее опорожнения и промывания полости с использованием лапароскопического доступа (при возможности) для полного удаления патологической процесса, для морфологической верификации диагноза и уменьшения частоты рецидивирования [26], [72], [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием [75]. Эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере снижает риск распространения и рецидивирования заболевания [75].

При проведении хирургического вмешательства у женщин с эндометриомой яичника можно рассмотреть вопрос о вапоризации капсулы кисты лазером CO 2 [26].

В случае обширного эндометриоза (эндометриоидных кист, ретроцервикального эндомтериоза с вовлечением тазовых структур) следует обсудить перед оперативным вмешательством риски снижения овариального резерва, обусловленные как самой эндометриоидной кистой, так и оперативным вмешательством, рассмотреть вопрос о возможности сохранения фертильности.

- Рекомендовано оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с аномальными маточными кровотечениями (АМК) [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3 - 4-й стадии не превышает 10 - 15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК - возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани, для уменьшения маточных кровотечений и повышения возможности реализации репродуктивной функции.

- У взрослых пациенток с распространенными формами эндометриоза 4 степени (инфильтративный эндометриоз, эндометриоидные кисты) с реализованной репродуктивной функцией, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии выраженного болевого синдрома, аномальных маточных кровотечений, рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки) не следует проводить. При сохранении яичников риск прогрессирования заболевания сохраняется.

- Рекомендовано информировать пациентку после операции о возможности рецидивирования и необходимости наблюдения и продолжительного лечения [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение врачебной комиссии для решения вопроса о целесообразности операции, определения дальнейшей тактики ведения беременности у пациенток с эндометриоидными кистами при беременности [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Следует рассматривать беременность у пациенток, страдающих эндометриозом, аденомиозом, глубоким инфильтративным эндометриозом как беременность высокого риска в связи с возможными акушерскими осложнениями как со стороны матери, так и стороны плода (преждевременные роды, самопроизвольный аборт, разрывы кисты и др.).