2.5. Иные диагностические исследования

(выполняются по рекомендации и являются ответственностью врача-онколога).

Женщины с выявленными комплексными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к врачу-онкологу для верификации диагноза. Определение показаний, противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики устанавливается врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю "Онкология".

Для уточняющей диагностики используется широкий спектр дополнительных технологий, включая пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, толстоигольную биопсию (Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования), вакуумную аспирационную биопсию под рентгенологическим (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем рентгенографического исследования), ультразвуковым (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) или МРТ контролем или эксцизионную биопсию, дуктографию. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога [1] [59], [61].

- Рекомендована трепан-биопсия солидного новообразования молочной железы (по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) по данным визуальных методов исследования категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом для подтверждения или исключения РМЖ [2] [32], [40], [46], [59], [62], [63], [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 с целью выявления признаков его роста или трансформации [32], [40], [46], [62], [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Динамическое наблюдение подразумевает физикальный осмотр с ММГ и УЗИ 1 раз в 6 мес. в течение 1 - 2 лет. Если в процессе динамического наблюдения отмечается отрицательная динамика - изменение характеристик образования - пациентка повторно направляется на консультацию к врачу-онкологу [59], [64], [65].

- Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2); при напряженных кистах, сопровождающихся болевыми ощущениями, необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога для решения вопроса о тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под ультразвуковым контролем - по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования [46], [58], [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По данным УЗИ, простая киста представлена анэхогенным образованием округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, однородной структуры, с капсулой, чаще с артефактом дорсального псевдоусиления в серой шкале, без признаков васкуляризации в режимах ЦДК [66].

- Рекомендовано при осложненных кистах динамическое наблюдение в интервале 1 раз в 6 мес. при отсутствии жалоб (признаков воспаления, болевого синдрома), включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ, по показаниям выполняется пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ контролем (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) с эвакуацией содержимого кисты и цитологическим исследованием микропрепарата тканей молочной железы, при необходимости проводится маммография при УЗИ признаках BI-RADS3 [28], [40], [46], [59], [67], [68], [180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: По данным УЗИ, осложненная киста имеет большинство характеристик простой кисты, но с возможной визуализацией гиперэхогенных включений различных форм, размеров и структуры (перегородки, тканевой компонент, взвесь и т.д.) без признаков васкуляризации в цветокодированных режимах [66], [67].

- Рекомендуется выполнение трепан-биопсии - по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная солидного компонента кисты при наличии комплексных (атипичных, сложных) кист по результатам УЗИ категорий BI-RADS4-5 с целью подтверждения или исключения диагноза (выполняется врачом-онкологом) [46], [59], [66], [68], [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По данным УЗИ, комплексная (атипичная, сложная) киста одновременно имеет анэхогенный (жидкостной) и гиперэхогенный (реже - гипоэхогенный) компоненты, которые могут быть представлены толстыми стенками или перегородками и/или тканевыми пристеночными разрастаниями с признаками васкуляризации [70], [71], [72], [73].

- При наличии пальпируемых новообразований молочной железы, подозрительных на ЗНО, но без признаков злокачественного процесса по результатам УЗИ или ММГ для дифференциальной диагностики рекомендовано выполнение МРТ молочной железы с контрастированием [74], [179], [180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы, проведение дуктографии для определения причины секреции и топической диагностики у пациенток с самопроизвольными выделениями из соска серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера [1], [75], [76], [77], [78] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано полипозиционное и полипроекционное ультразвуковое исследование протокового дерева (радиальная протоковая сонография) - НМУ - ультразвуковое исследование молочных желез) при подозрении на внутрипротоковое образование [1], [74], [75], [76], [77], [78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано выполнение МРТ молочной железы и дуктографии при отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования отделяемого (для уточнения диагноза) пациенткам с молозивоподобными выделениями из соска, относящимся к категории BI-RADS1-3 [77], [78], [180], [181], [182].

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована трепан-биопсия новообразования молочной железы (но НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) во всех случаях, когда имеются признаки или подозрения на наличие ЗНО (BI-RADS4-5) (выполняется врачом-онкологом) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала молочной железы (при необходимости - с проведением иммуногистохимического исследования) [32], [40], [46], [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Трепан-биопсия является методом выбора при получении образцов ткани для гистологического и иммуногистохимического исследований.

- Рекомендовано выполнять пациентам с узловыми образованиями молочных желез пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и трепан-биопсию под контролем лучевых методов визуализации - ММГ (стереотаксис - по НМУ - Пункция молочной железы стереотаксическая), УЗИ, МРТ для уточнения диагноза [32], [82], [83], [181] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано выполнение вакуумной аспирационной биопсии (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы аспирационная вакуумная под контролем рентгенографического исследования, Биопсия непальпируемых новообразований молочной железы аспирационная вакуумная под контролем ультразвукового исследования) или эксцизионной биопсии для получения большего по объему образца тканей для уточнения заболевания [84], [85] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Данные методы исследования выполняются в клинических ситуациях несовпадения результатов патолого-анатомического исследования образцов, полученных при трепан-биопсии, с данными визуальной диагностики, а также при методических затруднениях выполнения трепан-биопсии (иногда при наличии эндопротезов молочных желез) [84], [85]. Выполнение эксцизионной биопсии при непальпируемых образованиях молочной железы требует предварительной установки локализационных игл под контролем методов визуализации [40].

--------------------------------

[1] Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

[2] Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 N 360н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-онколог"