2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления и оценки измененных участков шейки матки, а также с целью выбора места и метода биопсии тканей матки для гистологической верификации диагноза при: визуальных изменениях шейки матки; аномалиях в мазках ASCUS или LSIL и положительном тесте на ВПЧ ВКР; ASC-H, HSIL, AGC независимо от результатов ВПЧ-теста; инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами, независимо от результатов цитологии [43], [44], [45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативность кольпоскопической диагностики снижается при невозможности полной визуализации всей зоны трансформации (ЗТ) и зоны стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа).

- Рекомендуется получить эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки в дополнение к кольпоскопии: у пациенток с цитологическим диагнозом HSIL, ASC-H, AGC; у всех положительных на ВПЧ 16 и/или 18; при положительных результатах двойного окрашивания на p16/Ki67; у всех пациенток, ранее лечившихся по поводу известного или подозреваемого HSIL, независимо от кольпоскопической картины; у пациенток, которым планируется наблюдение CIN2; если при кольпоскопии не удается полностью визуализировать зону трансформации. ЭЦО приемлем для всех небеременных пациенток, подвергающихся кольпоскопии [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Термин "ЭЦО" используется для обозначения всех методов отбора проб из цервикального канала - выскабливания кюреткой или забора материала эндоцервикальной щеткой [7], [21], [45], [46].

- Рекомендуется выполнить прицельную (предпочтительно мультифокальную) биопсию тканей (шейки) матки под контролем кольпоскопа для гистологической верификации диагноза пациенткам: с цитологическим заключением ASCUS и LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картины, ASC-H и аномальной кольпоскопической картины независимо от результатов ВПЧ ВКР [19], [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом [41], [48].

Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена, возможна недооценка степени неоплазии [12], [46], [48].

- Рекомендуется при результатах цитологии HSIL выполнить петлевую эксцизию зоны трансформации (ЗТ) шейки матки (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) с учетом результатов кольпоскопии, с последующим выскабливанием цервикального канала и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки для подтверждения диагноза [21], [30], [47], [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: У молодых пациенток допустимо выполнение прицельной биопсии при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию [21], [30], [45], [49]. У женщин с HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показано проведение конусовидной эксцизии ЗТ (конизации) шейки матки с взятием ЭЦО.

- Рекомендуется для оценки риска наличия поражений высокой степени тяжести выполнить иммуноцитохимическое исследование биологического материала или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки с применением иммуногистохимических методов - с определением коэкспрессии белков p16/Ki67 в ходе иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования или белка p16 в ходе иммуногистохимического (ИГХ) исследования (при наличии возможности) [8], [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Иммуноцитохимическое исследование биологического материала является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия p16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL [50], [51], [52]