Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1; J98.4), в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легкого (легких). Медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2 - 3 лет, и только 20 - 30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

Показания к направлению пациента с диагнозом ИЗЛ в трансплантационный центр

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с диагнозом легочный фиброз различной этиологии или другие интерстициальные заболевания легких, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 29 - 31, 70 - 73]:

- наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;

- объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) менее 40% от расчетной;

- наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких;

- потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;

- отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Показания к включению пациента с диагнозом ИЗЛ или с другими интерстициальными заболеваниями легких в лист ожидания

Включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ЛФ или другим интерстициальным заболеванием легких рекомендуется при наличии одного (или нескольких) следующих показаний [9, 10, 29 - 31, 37, 71 - 73]:

- отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

- отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

- снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;

- наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования;

- повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Муковисцидоз основное показание к трансплантации легких у пациентов детского возраста и среди взрослого населения.

Показания к направлению пациента с диагнозом муковисцидоз (МВ) в трансплантационный центр

Для определения показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с дыхательной недостаточностью, ассоциированной с муковисцидозом, рекомендуется оценивать [9, 10, 38, 39, 42, 43, 74 - 94];

- снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;

- быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia и/или наличием сахарного диабета;

- дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;

- развитие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемической дыхательной недостаточности;

- ухудшение общеклинического состояния пациента (См. выше).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Показания к включению пациента с диагнозом МВ в лист ожидания трансплантации легких

- Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких пациентов с диагнозом МВ при наличии [9, 10, 38 - 43, 74 - 77]:

- хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

- длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;

- легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);

- частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;

- быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;

- выраженного ограничения функционального класса (4 класс по NYHA).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Особые группы пациентов с муковисцидозом:

Инфицирование нетуберкулезным микобактериозом.

- В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 95 - 101]:

- все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз [95 - 101];

- претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95 - 101];

- лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95 - 101];

- прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких [95 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10 - 12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких, а также могут обусловливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких [95 - 101].

Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC).

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 102 - 112]:

- всем пациентам с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов на трансплантацию легкого (легких), с целью выявления Burkholderia cepacia complex (BCC) должно быть проведено микробиологическое (культуральное) исследование мокроты [102, 104 - 106];

- при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104 - 106];

- учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70 - 100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях [102, 104 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции, достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких, в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex - это группа 20 фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), наибольшую опасность из которых с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104 - 106].

Сосудистые заболевания легких (I27.0; I28.9) - группа разнородных по этиологии, но сходных по механизму развития и течения заболеваний, приводящих при неэффективном лечении к развитию правожелудочковой недостаточности.

Показания к направлению пациента с диагнозом сосудистые заболевания легких (СЗЛ) (легочная артериальная гипертензия) в трансплантационный центр

- Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии [9, 10, 45 - 48, 67, 113, 114]:

- 3 - 4 функционального класса по NYHA, несмотря на проводимую ЛАГ-специфическую терапию;

- быстрого прогрессирования заболевания;

- проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;

- подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Показания к включению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией) в лист ожидания трансплантации легких

- Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 45 - 48, 67, 113, 114]:

- сохранении 3 - 4 функционального класса по NYHA, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;

- снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м²;

- повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;

- дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;

- развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при несвоевременной диагностике или длительном пребывании в листе ожидания трансплантации легких от посмертного донора, сохраняющаяся легочная артериальная гипертензия, резистентная к консервативным методам лечения, приводит к развитию необратимых структурно-функциональных изменений сердца, что проявляется клинической картиной сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Таким образом, естественное, закономерное течение сосудистого заболевания легких приводит к необходимости трансплантации комплекса сердце-легкие.

Показания к трансплантации легочно-сердечного комплекса

- Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации легочно-сердечного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легкого (легкого) [9, 10, 115 - 117].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Состояние хронической дыхательной и/или сердечной недостаточности, обусловливающей наличие показания к трансплантации комплекса сердце-легкие, развивается в результате следующих заболеваний: