Противопоказания к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса

Трансплантация легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса характеризуется высокими рисками развития осложнений. Важно рационально и четко оценивать противопоказания и наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на результаты лечения. Всю совокупность возможных рисков/противопоказаний можно разделить на две группы: абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса

- Рекомендуется рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса [9, 10]:

- анамнез злокачественных онкологических заболеваний.

- наличие тяжелого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральной нервной системы) - за исключением тех заболеваний или состояний, при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени);

- наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции (за исключением изолированного атеросклероза коронарных артерий при условии возможности проведения эффективной Транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирование коронарных артерий (до трансплантации) или проведения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (до или после трансплантации).

- острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.);

- наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза;

- наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватного контроля над течением инфекционного процесса;

- наличие активного туберкулеза любой локализации;

- наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника;

- наличие ожирения 2 или 3 степени (ИМТ равен или превышает 35 кг/м²);

- наличие подтвержденных психических расстройств, препятствующих адекватному контакту с медицинским персоналом и сопровождающихся потерей дееспособности и способности к самообслуживанию в отношении следования сложным медицинским предписаниям;

- наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний, сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни;

- отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки;

- наличие выраженного ограничения функционального состояния, затрудняющего послеоперационную реабилитацию;

- наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: для злокачественных онкологических заболеваний, с точки зрения трансплантационной безопасности, необходимо не менее 5 лет ремиссии после адекватной специфической терапии, что, к сожалению, не гарантирует отсутствие рецидива онкологического заболевания после трансплантации. Исключение представляет 2-летний период ремиссии после излечения рака кожи In situ (за исключением меланомы), что является адекватным периодом с точки зрения принятия положительного решения о возможности трансплантации.

Относительные противопоказания к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса.

Относительные противопоказания не являются причинами отказа в трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса, однако требуют тщательной предоперационной подготовки и обследования, определенного опыта и квалификации трансплантационного центра, готовности к лечению возможных осложнений в периоперационном периоде.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса возраст: для трансплантации легкого - старше 65 лет; для трансплантации легочно-сердечного комплекса - старше 50 лет [10, 162 - 166, 491 - 493].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: некоторые трансплантационные центры выполняют трансплантацию легкого (легких) пациентам старшей возрастной группы (65 - 75 лет) с удовлетворительными результатами ранней и отдаленной выживаемости, однако следует учитывать, что с возрастом повышается риск обострения сопутствующих хронических заболеваний и развития коморбидных состояний, которые могут в значительной степени усугублять течение перитрансплантационного периода.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие ожирение 1 степени (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м²) [167 - 172].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие прогрессирующее или тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м²) [167, 170 - 176].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: в качестве эффективного метода предоперационной подготовки пациентов с низким нутритивным статусом может быть рекомендована гастростомия с целью обеспечения питания в режиме гипералиментации, особенно у пациентов с муковисцидозом.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса у взрослых тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома [177 - 181, 494 - 495].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза [182 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наиболее важным с точки зрения неблагоприятного влияния на периоперационный период трансплантации легкого (легких) является проведенные ранее плеврэктомия и облитерация плевральной полости (как химическая, так и хирургическая). Наличие в анамнезе подобного хирургического вмешательства ассоциировано с высокой вероятностью большой интраоперационной кровопотерей, большей частотой повреждения диафрагмальных нервов с развитием пареза или паралича диафрагмы, высоким риском развития в раннем посттрансплантационном периоде почечной недостаточности и первичной дисфункции легочных трансплантатов, развития хилоторокса или внутриплеврального кровотечения с необходимостью повторных внутриплевральных вмешательств.

Резекция легких видеоторакоскопическая (с целью редукции объема), которая является паллиативным методом лечения тяжелой эмфиземы легких и которая ранее рассматривалась в качестве альтернативы трансплантации легких, сопряжена с высоким риском периоперационного кровотечения при трансплантации легких и часто усугубляет течение раннего послеоперационного периода.

В целом, в ряде ретроспективных одноцентровых исследований или в исследованиях, основанных на анализе данных региональных регистров, показано, что среднесрочные и отдаленные результаты трансплантации легких у пациентов, ранее перенесших операции на органах грудной клетки, сопоставимы с результатами у реципиентов без подобного анамнеза.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие искусственную вентиляцию легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации [188 - 197].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: существует медицинская стратегия применения вспомогательной поддержки в случае острой декомпенсации сердечной и/или дыхательной недостаточности у пациентов, нуждающихся в трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса, до момента появления подходящего им донорского органа, которая называется "мостом к трансплантации". Теоретически "мост к трансплантации" применяется с целью увеличить продолжительность жизни реципиента в листе ожидания, увеличить его шансы на получение удовлетворительного по качеству донорского органа и улучшить вероятность выживания данного реципиента за счет стабилизации его клинического статуса до трансплантации.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является наиболее простым и доступным методом вспомогательной поддержки при острой декомпенсации дыхательной недостаточности и является наиболее распространенным методом обеспечения "моста" к трансплантации легких. Но частота развития ИВЛ-обусловленного повреждения легких и ИВЛ-ассоциированных пневмоний определяет низкую эффективность подобной стратегии "моста" к трансплантации легких.

В 1980 - 1990-е годы стала доступна технология экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности, которая в настоящее время реализуется чаще всего в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). ЭКМО позволяет осуществлять эффективное протезирование не только дыхательной, но и сердечной недостаточности, что в сочетании с возможностью проведения физической реабилитации пациентов, находящихся на ЭКМО, позволяет стабилизировать общий клинический статус реципиентов с положительным влиянием на результаты их выживаемости после трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие внелегочную колонизацию или инфицирование высокорезистентной или высоковирулентной бактериальной или грибковой флорой [198 - 203].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие хронического вирусного гепатита B и/или C [204 - 209].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса может быть выполнена пациентам с вирусным гепатитом B и/или C без признаков цирроза печени или портальной гипертензии. Выполнение трансплантации таким пациентам показано в специализированных трансплантационных центрах, имеющих опыт подобных операций или имеющих опыт трансплантации печени.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие ВИЧ-инфекции и/или СПИДа [210 - 213].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при условии эффективности проводимой антиретровирусной терапии.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia (особенно следующие подвиды: Burkholderia cenocepacia и Burkholderia gladioli), Mycobacterium abscessus [95 - 112, 214 - 217];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выполнение трансплантации таким пациентам показано в специализированных трансплантационных центрах, имеющих опыт подобных операций или лечения инфекционного процесса, вызванного данными микроорганизмами. Пациенты должны быть информированы о крайне высоком риске рецидива инфекции с развитием септического состояния, сопряженного с 70 - 100% летальностью.

- Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса наличие других заболеваний или состояний без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней [218 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: примером относительных противопоказаний является сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; данные заболевания должны быть оптимальным образом пролечены в предтрансплантационном периоде с целью контроля над течением заболевания.

Противопоказания к трансплантации легкого (легких) и легочно-сердечного комплекса у детей

При определении и оценке противопоказаний к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса у детей руководствуются теми же подходами и критериями, как и у взрослых пациентов, уделяют особое внимание фактору оценки приверженности лечению и наличию в анамнезе эпизодов нарушений медицинских предписаний.

Нарушение приема лекарственных препаратов является основной причиной развития острого и хронического отторжения, особенно у детей подросткового возраста.